• Bei Zahnersatz und Implantaten besteht immer die Gefahr, auf hohen Zuzahlungen sitzen zu bleiben, denn die Leistungen der GKV sind hier sehr begrenzt.

• Bei vielen Zahnerhalt- und Zahnprophylaxemaßnahmen zahlt die GKV entweder überhaupt nicht oder nur bei ganz bestimmten Indikationen oder lediglich in einem sehr geringen Umfang.

• Bei Zahnersatz leistet die GKV nur einen prozentualen Zuschuss; seit 01.01.2005 wird dieser Zuschuss in Form von "befundbezogenen Festzuschüssen" gezahlt.

  Diese Festzuschüsse orientieren sich am konkreten Befund (z. B. 2 fehlende Zähne im Oberkiefer) und werden aus einem diesem Befund zugeordneten feststehenden Betrag (= Regelversorgungsleistung) errechnet. Die Festzuschüsse betragen 50%, 60% oder 65% der Regelversorgungsleistungen – je nachdem, über welchen Zeitraum der Versicherte zahnärztliche Vorsorgeuntersuchungen beansprucht hat.

  Dies bedeutet: Bei allen Versicherten wird bei gleichem Befund der gleiche Betrag für die Berechnung des Festzuschusses zu Grunde gelegt – unabhängig von den tatsächlichen Aufwendungen. Es spielt also grundsätzlich keine Rolle, welche Kosten der Zahnarzt tatsächlich in Rechnung stellt.

• Implantate sind "künstliche Zahnwurzeln", auf denen eine prothetische Versorgung (Kronen, Brücken, Prothesen) verankert wird. Die GKV beteiligt sich an den Kosten für die reine Implantatversorgung nicht; sie zahlt lediglich den befundbezogenen Festzuschuss für den auf den Implantaten befestigten Zahnersatz (= so genannte Suprakonstruktion).

• Im Zusammenhang mit der Zahnersatz-Neuregelung wurden in das Sozialgesetzbuch – Fünftes Buch (SGB V) zum 01.01.2005 drei Begriffe neu eingeführt:

  • Regelversorgung (= GKV-Standardtherapie)
  • Gleichartige Versorgung (= Zahnersatz, der die Regelversorgung umfasst, jedoch zusätzliche Elemente aufweist)
  • Andersartige Versorgung (= Zahnersatz, der von der Regelversorgung total abweicht, z. B. implantatgestützter Zahnersatz)

  Während die Regelversorgung nach den "Kassensätzen" abgerechnet wird, werden bei der gleichartigen Versorgung die Mehrleistungen zwingend nach der privatzahnärztlichen Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) abgerechnet. Der andersartige Zahnersatz muss komplett nach der GOZ abgerechnet werden.

• Für eine Implantatversorgung müssen – je nach Material, Umfang und System des chirurgischen Eingriffs sowie Lage (Front- oder Seitenzahngebiet) – je Implantat Mehrkosten von 800 € bis 1.500 € eingeplant werden (ohne die Kosten für die darauf aufbauende Zahnersatzversorgung!).

  → Rechnungs- und Erstattungsbeispiele zu Zahnersatz/Implantaten in Frage 5

• Inlays sind Einlagefüllungen, die rundherum von Zahnsubstanz umgeben sind und die außerhalb des Mundes angefertigt werden. Aus einem Werkstoff (z. B. Keramik oder Gold) wird eine feste Form gegossen oder gefräst, die haargenau in das für die Füllung vorbereitete "Loch" passt. Inlays sind keine Leistungen der GKV; immerhin zahlen die gesetzlichen Krankenkassen aber einen Zuschuss, dessen Höhe sich an den Kosten für eine vergleichbare Amalgam-Füllung orientiert. Bei einem Inlay muss man – je nach Material und Größe – gegenüber dem Zuschuss der GKV für die vergleichbare Amalgam-Füllung mit Mehrkosten zwischen 250 € bis 800 € rechnen.

  → Rechnungs- und Erstattungsbeispiel in Frage 5

• Kunststofffüllungen sind zahnfarben und fallen deshalb nicht auf. Und sie sind – im Vergleich z. B. zu laborgefertigten Inlays – preiswerter. Ebenfalls wichtig: Moderne Kunststofffüllungen halten, wenn sie eine bestimmte Größe nicht überschreiten, inzwischen fast so lange wie Amalgam-Füllungen. Außerdem sind sie im allgemeinen gut verträglich.

  In den Fällen, in denen Kunststoff notwendig ist (z. B. wegen Amalgam-Unverträglichkeit), zahlen die gesetzlichen Krankenkassen. Des weiteren übernimmt die GKV immer eine Kunststofffüllung im Frontzahnbereich. In allen anderen Fällen zahlen die gesetzlichen Krankenkassen nur einen Zuschuss, dessen Höhe sich an den Kosten für eine Amalgam-Füllung orientiert.

• Aufbissschienen (syn. Knischerschienen) werden angewendet bei Substanzverlust durch mechanischen Abrieb an den Zähnen. Sie sollen die Zähne vor weiterem Substanzverlust schützen. Die Kosten werden bei entsprechender Indikation von der GKV übernommen; liegt keine entsprechende Indikation vor, erfolgt keine Leistung der GKV.

• Bei einer Wurzelbehandlung (syn. Wurzelkanalbehandlung) wird das lebende, eventuell schmerzhaft entzündete oder auch abgestorbene Gewebe unter Anästhesie in dem betroffenen Zahnkanal entfernt, der Bereich gereinigt und zum Abschluss wieder aufgefüllt.

  Die GKV übernimmt die Kosten für Wurzelbehandlungen nur in bestimmten Fällen. Besonders bei der Behandlung der hinteren Backenzähne gibt es Einschränkungen. Dann kann eine Wurzelbehandlung nicht auf Kosten der GKV durchgeführt werden – es besteht keine GKV-Leistungspflicht.

• Parodontosebehandlung: Eine rechtzeitige und richtige Behandlung der Parodontitis ¹ ist überaus wichtig. Falls die Parodontitis nicht oder nicht richtig behandelt wird, kann Zahnverlust mit all seinen Konsequenzen die Folge sein.

  Die Parodontosebehandlung ist grundsätzlich eine Sachleistung der GKV; allerdings nur bei Vorliegen ganz bestimmter Indikationen. Hierbei spielt die Tiefe der entstandenen Zahnfleischtaschen eine wichtige Rolle. Liegt keine entsprechende Indikation vor, erfolgt keine Leistung der GKV.

• Akupunktur zur Schmerztherapie und bei der Anästhesie: Dieses Verfahren der Naturheilkunde, wird häufig von ganzheitlich orientierten Zahnmedizinern angewendet. Die Kosten hierfür werden von der GKV nicht übernommen.

• Zahnprophylaxemaßnahmen: Hierbei handelt es sich um ein weites Feld an Zahnvorsorgemaßnahmen (herausragend ist hier die so genannte professionelle Zahnreinigung), deren Kosten von der GKV nicht übernommen werden.

Sie sehen: Nicht nur bei Zahnersatz, Implantaten und Inlays besteht die Gefahr, auf hohen Zuzahlungen sitzen zu bleiben.

¹ Bei der Parodontitis handelt es sich um eine bakteriell bedingte Entzündung. Das Ergebnis der Reaktion auf die Bakterien sind Zahnfleischbluten, Taschenbildung, Zurückgehen des Zahnfleischs und des Kieferknochens und schließlich Lockerwerden und Verlust der Zähne.

Mit dem Barmenia-Tarif ZGPlus ist der Kunde dann auf der sicheren Seite: Er erhält zusammen mit den Vorleistungen seiner gesetzlichen Krankenkasse immer 85% der erstattungsfähigen Aufwendungen (das ist in der Regel der Rechnungsbetrag) – bei Zahnersatz, Implantaten, Inlays und Kunststofffüllungen!

Die gesetzliche Krankenkasse zahlt bei Zahnersatz grundsätzlich einen Festzuschuss von 50% der Regelversorgungsleistung. Wenn sich der Kunde mit regelmäßigen Vorsorgemaßnahmen einen höheren Zahnersatz-Festzuschuss (60% oder 65% der Regelversorgungsleistung) "erarbeitet" hat, kann er sich ruhig zurücklehnen. Denn dieser Bonus von 10%-Punkten bzw. 15%-Punkten, der über den 50%igen Festzuschuss hinausgeht, wird nicht als Vorleistung der GKV abgezogen. Er bleibt dem Kunden also auf jeden Fall erhalten, so dass er sich dann über insgesamt mehr als 85% Kostenerstattung freuen kann. Und: bei Regelversorgung und einem Bonus von 15%-Punkten (also einem höchstmöglichen GKV-Festzuschuss von 65%) kann sogar eine Kostenerstattung von insgesamt 100% erreicht werden.

Rechnungs- und Erstattungsbeispiele

• Zahnersatz und Implantate

  Einem Kunden fehlen zwei Zähne; im "Festzuschuss-Deutsch" heißt dies "Zahnbegrenzte Lücke mit zwei fehlenden Zähnen". Als Regelversorgungsleistung wird ein Betrag von 737,52 € zu Grunde gelegt. Der Kunde erhält durch regelmäßige Zahnvorsorge einen Festzuschuss in Höhe von 65% (= 479,39 €). Bei der Erstattung aus Tarif ZGPlus wird allerdings nur der 50%ige Festzuschuss (= 368,76 €) als GKV-Vorleistung abgezogen. Betrachten wir die drei möglichen Versorgungsformen:

  Regelversorgung
  Brücke zum Ersatz von zwei fehlenden Zähnen (Zähne 35 und 36) – Brückenglied, 1 Verblendkrone, 1 Vollgusskrone

  Kosten / Rechnungsbetrag:		737,52 €
  GKV-Festzuschuss (65%):		479,39 €
  Eigenanteil ohne Tarif ZGPlus:		35,0%
  		258,13 €
  ZGPlus-Erstattungsbetrag:		258,13 €
  Eigenanteil mit Tarif ZGPlus:		0,0%
  		0,00 €

  Aufwendigere gleichartige Versorgung
  Wie Regelversorgung, jedoch Verblendkrone und Brückenglieder mit keramischer Vollverblendung und Versorgung in Goldlegierung

  Kosten / Rechnungsbetrag:		1.539,63 €
  GKV-Festzuschuss (65%):		479,39 €
  Eigenanteil ohne Tarif ZGPlus:		68,9%
  		1.060,24 €
  ZGPlus-Erstattungsbetrag:		939,93 €
  Eigenanteil mit Tarif ZGPlus:		7,8%
  		120,31 €

  Aufwendigere andersartige Versorgung
  Versorgung mit einem Implantat und Brücke mit keramischer Vollverblendung

  Kosten / Rechnungsbetrag:		3.342,59 €
  GKV-Festzuschuss (65%):		479,39 €
  Eigenanteil ohne Tarif ZGPlus:		85,7%
  		2.863,20 €
  ZGPlus-Erstattungsbetrag:		2.472,44 €
  Eigenanteil mit Tarif ZGPlus:		11,7%
  		390,76 €

• Inlay

  Inlayversorgung der Zähne 45 und 47

  Kosten / Rechnungsbetrag:		1.525,96 €
  GKV-Festzuschuss (65%):		74,01 €
  Eigenanteil ohne Tarif ZGPlus:		95,2%
  		1.451,95 €
  ZGPlus-Erstattungsbetrag:		1.223,06 €
  Eigenanteil mit Tarif ZGPlus:		15,0%
  		228,89 €

Gerade die beiden letztgenannten Beispiele – Aufwendigere andersartige Versorgung und Inlayversorgung – zeigen die große Leistungsfähigkeit unseres Tarifes ZGPlus.

Bei Aufbissschienen, Wurzelbehandlungen und Parodontosebehandlungen, für die keine Leistungspflicht der GKV besteht, beträgt die ZGPlus-Erstattung 85%.

Ebenfalls 85% Kostenerstattung sieht Tarif ZGPlus bei der Akupunktur zur Schmerztherapie und bei der Anästhesie vor, die bei den genannten Zahnersatz- und Zahnerhaltmaßnahmen zum Einsatz kommt.

Schließlich leistet Tarif ZGPlus 85% für Zahnprophylaxemaßnahmen (z. B. professionelle Zahnreinigung) – bis zu einem Erstattungsbetrag von 85 € pro Kalenderjahr.

Bis zu den Höchstsätzen der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) bzw. bei entsprechenden Leistungen der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ).

Bis zu den ortsüblichen Preisen.

Ja.

Allerdings sind Verblendungen im hinteren Seitenzahnbereich (für die Zähne 7 und 8) hiervon ausgenommen. Für diese Verblendungen besteht keine medizinische Notwendigkeit; vielmehr stehen ästhetische Aspekte im Vordergrund.

Ja.

Im Rahmen dieser Leistungen werden mit Hilfe ausgefeilter Techniken verschiedene Untersuchungen vorgenommen, die in der Regel recht komplex sind. Das Ziel ist, Bewegungen des Unterkiefers in unterschiedlichen Situationen (Sprechen, Kauen, Ruhestellung) festzuhalten und so Höhe und Form des Zahnersatzes (Kaurelief) zu bestimmen. Darüber hinaus soll die Funktionsanalyse dazu dienen, Vorschub- und Seitwärtsbewegungen des Kiefergelenks zu erkennen.

Ja.

Dies ist in der Regel bei der Implantatversorgung der Fall (z. B. knochenchirurgische Eingriffe).

Nein.

Ja.

Onlays und Overlays werden nach den gleichen Prinzipien wie Inlays hergestellt, jedoch sind sie nicht rundherum von Zahnsubstanz umgeben; vielmehr ragt hier die Füllung an mindestens einer Stelle des Zahnes über eine der Zahn-Höckerspitzen hinaus. Von daher sind Onlays und Overlays wohl eher als Teilkronen anzusehen. Unabhängig von diesen Begriffsbestimmungen fallen die Kosten für ein Onlay oder ein Overlay aber unter die Leistungspflicht des Tarifs ZGPlus, da dessen Leistungskatalog sowohl die Erstattung der Aufwendungen für Inlays als auch für Zahnersatz (= Teilkronen) vorsieht.

Ja.

Wie schon eingangs bei den Erstattungsbeispielen erwähnt, erhöht sich der GKV-Festzuschuss beim Zahnersatz bei regelmäßiger Zahnvorsorge von 50% um 10%-Punkte bzw. 15%-Punkte auf 60% bzw. 65%. Der Tarif ZGPlus honoriert diese Eigenverantwortung des Kunden, indem er in jedem Fall nur den 50%igen Festzuschuss als GKV-Vorleistung berücksichtigt. Der Vorsorgebonus verbleibt so alleine dem Kunden. Ein Erstattungsbeispiel wiederum macht dies deutlich:

Aufwendigere gleichartige Versorgung – Festzuschuss der GKV: 50%

Wie Regelversorgung, jedoch Verblendkrone und Brückenglieder mit keramischer Vollverblendung und Versorgung in Goldlegierung

Aufwendigere gleichartige Versorgung – Festzuschuss der GKV: 65%

Wie Regelversorgung, jedoch Verblendkrone und Brückenglieder mit keramischer Vollverblendung und Versorgung in Goldlegierung

Nein.

Die GKV übernimmt grundsätzlich 80% der Kosten für eine kieferorthopädische Behandlung bei Versicherten, die bei Beginn der Behandlung das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben (bei Erwachsenen nur bei bestimmten schwerwiegenden Indikationen).

Bei Abschluss der Behandlung erstattet die GKV dem Versicherten den Eigenanteil von 20%, so dass letztlich keine Eigenbeteiligung verbleibt. ² Für eine Ergänzungsversicherung besteht also – anders als beim Zahnersatz, wo die GKV nur maximal 65% der Kosten übernimmt – kein Raum.

Die Indikationen für die GKV-Kostenübernahme der kieferorthopädischen Behandlung sind in den so genannten Kfo-Richtlinien festgelegt. Es gibt Fälle, in denen die Abweichung der Kieferverhältnisse nicht der GKV-Norm entspricht, so dass eine Kfo nicht unter die Leistungspflicht der GKV fällt. Dann handelt es sich aber sehr oft in erster Linie um kosmetische Indikationen und nicht um eine medizinisch notwendige Heilbehandlung. Die Übernahme solcher Kosten kollidierte nicht nur mit dem Grundsatz einer Krankenversicherung, sondern würde auch hier für alle Versicherten beitragserhöhend wirken – obwohl nur sehr wenige davon auch profitieren.

² Befinden sich mindestens zwei versicherte Kinder, die bei Beginn der Behandlung das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, in kieferorthopädischer Behandlung, beträgt der Eigenanteil für das zweite und jedes weitere Kind 10%.

Der Tarif ZGPlus besagt, dass als fiktive Vorleistung der GKV

• bei Zahnersatz 40% und
• bei Inlays und Kunststofffüllungen 20%

des erstattungsfähigen Rechnungsbetrages dann von den Tarifleistungen abgezogen werden, wenn zustehende Leistungen der GKV nicht in Anspruch genommen wurden.

Ein Anspruch auf Zahnersatzleistungen (Festzuschuss) der GKV entsteht immer dann, wenn fehlende Zähne ersetzt werden müssen. Die GKV muss diese zustehende Leistung aber nur dann erbringen, wenn sie von einem so genannten Vertragszahnarzt durchgeführt wird. Wenn also zustehende Leistungen nicht in Anspruch genommen werden, kann dies nur darin begründet sein, dass ein Nicht-Vertragszahnarzt aufgesucht wird; dann ist die GKV von ihrer Leistungspflicht befreit. In diesen Fällen kommt die o. g. Anrechnung einer fiktiven GKV-Vorleistung zum Zuge. Ein Erstattungsbeispiel würde dann wie folgt aussehen:

Aufwendigere gleichartige Versorgung

Wie Regelversorgung, jedoch Verblendkrone und Brückenglieder mit keramischer Vollverblendung und Versorgung in Goldlegierung

Dies gilt sinngemäß, wenn eine Inlayversorgung von einem Nicht-Vertragszahnarzt durchgeführt wird:

Inlayversorgung der Zähne 45 und 47

Es lohnt sich also immer, die zustehenden Leistungen der GKV in Anspruch zu nehmen!

Ja:

Der Tarif ZGPlus sieht für die ersten fünf Kalenderjahre eine Zahnstaffel vor; die Gesamtleistung pro versicherter Person beträgt (nach Abzug von GKV-Vorleistungen)

• im ersten Kalenderjahr maximal 1.000,00 €
• in den ersten beiden Kalenderjahren zusammen maximal 2.000,00 €
• in den ersten drei Kalenderjahren zusammen maximal 3.000,00 €
• in den ersten vier Kalenderjahren zusammen maximal 4.000,00 €
• in den ersten fünf Kalenderjahren zusammen maximal 5.000,00 €

Diese Zahnstaffel kommt nicht zur Anwendung, wenn der Versicherungsfall nachweislich auf einen nach Versicherungsbeginn eingetretenen Unfall zurückzuführen ist.

Ja, wenn bei Zahnersatz, Inlays und Kunststofffüllungen der voraussichtliche Rechnungsbetrag 1.000,00 € übersteigt, ist vor Behandlungsbeginn ein Heil- und Kostenplan vorzulegen. Dies ist keine dirigistische Maßnahme seitens des Versicherers, sondern dient der Sicherheit des Kunden: An Hand des Heil- und Kostenplans kann eine Erstattungszusage gegeben und der voraussichtliche Erstattungsbetrag ermittelt werden.

Nein.

Bei zwei und drei fehlenden Zähnen sind die Zahnersatzleistungen des Tarifs ZGPlus in den ersten drei Jahren nach Versicherungsbeginn begrenzt. Ab vier fehlenden Zähnen muss der Antrag abgelehnt werden.

Ja.