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Zahnzusatzversicherung -
für schöne und gesunde Zähne

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Beschreibung der Leistungen des Tarifs ZahnBest von der Allianz

Dieser Tarif erstattet Kos­ten in den Bereichen

Jedoch nicht für

  • Zahnbehandlung

Einschränkungen be­stehen in Form von

Zahnprophylaxe

Ersetzt werden 100% der erstattungsfähigen Aufwendungen für Fissurenversiegelung bis zum vollendeten 21. Lebensjahr.

Erstattungsfähig sind die Aufwendungen für die Versiegelung von kariesfreien Zahnfissuren

  • der Milch-Backen-Zähne (Milchmolaren - Zähne 54, 55, 64, 65, 74, 75, 84, 85 nach dem Zahnschema der "Fédération Dentaire Internationale") und
  • der kleinen Backenzähne des bleibenden Gebisses (Prämolaren - Zähne 14, 15, 24, 25, 34, 35, 44, 45 nach dem Zahnschema der "Fédération Dentaire Internationale")

mit aushärtenden Kunststoffen.

Nicht erstattungsfähig sind Aufwendungen für weitere, im Zusammenhang mit der Fissurenversiegelung erbrachte Leistungen.

Zahnersatz

Ersetzt werden die erstattungsfähigen Aufwendungen für Zahnersatz (einschließlich Suprakonstruktionen auf Implantaten) und Inlays.

Erstattungsfähig sind die Aufwendungen für

  • prothetische Leistungen, einschließlich Brücken, Stiftzähnen, Kronen, Teilkronen und Keramikverblendschalen (Veneers) sowie auf Implantaten sitzendem Zahnersatz (Suprakonstruktionen),
  • die damit in Zusammenhang stehenden funktionsanalytischen und -therapeutischen Leistungen (Gnathologie) einschließlich Aufbissbehelfen und Schienen,
  • Einlagefüllungen (Inlays),
  • die im Zusammenhang mit den zuvor genannten Leistungen anfallenden zahntechnischen Leistungen, soweit sie im Rahmen der Regelversorgung nach § 55 SGB V berechnet werden oder bei Behandlungen mit privatzahnärztlichem Vergütungsanteil im Preis- und Leistungsverzeichnis des Tarifs ZahnBest (ZB01) für zahntechnische Leistungen aufgeführt sind, sowie
  • die im Zusammenhang mit den zuvor genannten Leistungen stehenden Vor- und Nachbehandlungen sowie verordneten Arzneimittel.

Erstattungsfähig sind zugelassene Arzneimittel im Sinne des Arzneimittelgesetzes sowie Verbandmaterialien, sofern sie zur Erkennung, Beseitigung oder Linderung von Krankheiten medizinisch notwendig sind. Als Arzneimittel, auch wenn sie von einem Zahnarzt verordnet sind und heilwirksame Stoffe enthalten, gelten nicht Nährmittel, Nährstoffe, Nahrungsergänzungsmittel und Mittel, die vorbeugend oder gewohnheitsmäßig genommen werden, sowie kosmetische Präparate.

Ersetzt werden

  • 100% der erstattungsfähigen Aufwendungen (maximale Tarifleistung) unter Anrechnung der GKV-Leistung für Behandlungen im Rahmen einer Regelversorgung nach § 55 SGB V. Das gilt nur für Behandlungen, für die keine privatzahnärztliche Vergütung berechnet wird.
  • 90% der erstattungsfähigen Aufwendungen (maximale Tarifleistung) unter Anrechnung der GKV-Leistung für Behandlungen, die über eine Regelversorgung nach § 55 SGB V hinausgehen oder von dieser abweichen. Das gilt für Behandlungen, für die jedenfalls teilweise eine privatzahnärztliche Vergütung berechnet wird.

Ersetzt werden außerdem 90% der Aufwendungen für implantologische Leistungen, die gemäß dem Gebührenabschnitt über implantologische Leistungen der jeweils geltenden GOZ berechnungsfähig sind, einschließlich der in diesem Zusammenhang anfallenden chirurgischen Leistungen, z.B. dem Aufbau des Kieferknochens, sowie verordneten Arzneimittel.

Aufwendungen für Arzneimittel werden wie die Aufwendungen erstattet, in deren Zusammenhang sie verordnet werden.

Der auf die Aufwendungen erbrachte Zuschuss der GKV sowie ein in der GKV für die versicherte Person gemäß § 53 SGB V getragener Selbstbehalt werden in tatsächlicher Höhe durch Abzug auf die maximale Tarifleistung angerechnet. Unter Anrechnung des Abzuges ist die Gesamterstattung auf die oben genannten Sätze begrenzt.

Sofern die GKV die Aufwendungen bezuschusst hat, sind Originalrechnungen oder Rechnungszweitschriften mit einer Bestätigung der GKV über die Höhe der erbrachten Zuschüsse vorzulegen.

Hat die GKV die Aufwendungen für Zahnersatz (einschließlich Suprakonstruktionen auf Implantaten), Inlays sowie für die jeweils in diesem Zusammenhang erbrachten zahntechnischen Leistungen nicht bezuschusst, werden pauschal 40% der erstattungsfähigen Aufwendungen als GKV-Leistung zugrunde gelegt und durch Abzug auf die maximale Tarifleistung angerechnet.

Diese Anrechnung in pauschaler Höhe erfolgt nur, soweit Anspruch auf Leistungen für Zahnersatz (einschließlich Suprakonstruktionen auf Implantaten), Inlays sowie für die jeweils in diesem Zusammenhang erbrachten zahntechnischen Leistungen gegenüber der GKV besteht, die Aufwendungen aber nicht von der GKV bezuschusst wurden.

Kieferorthopädie

Ersetzt werden die erstattungsfähigen Aufwendungen für Kieferorthopädie bis zum vollendeten 21. Lebensjahr.

Erstattungsfähig sind die Aufwendungen für

  • kieferorthopädische Leistungen,
  • zahntechnische Leistungen, die im Zusammenhang mit kieferorthopädischen Leistungen anfallen, soweit sie im Preis- und Leistungsverzeichnis des Tarifes ZB01 für zahntechnische Leistungen aufgeführt sind, sowie
  • die im Zusammenhang mit kieferorthopädischen Leistungen stehenden Vor- und Nachbehandlungen und verordneten Arzneimittel.

Nicht erstattungsfähig sind Aufwendungen für Material- und Laborkosten (z.B. Kosten für Brackets), die mit den Gebühren der GOZ oder mit den Leistungen abgegolten sind, die im Rahmen der kassenzahnärztlichen Versorgung berechnet werden.

Erstattet werden

  • 90% der nach Vorleistung der GKV verbleibenden Aufwendungen, wenn eine Leistungspflicht der GKV nach den jeweils geltenden Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses gemäß § 92 SGB V besteht. Erbringt die GKV keine Vorleistungen, ist die Allianz nicht zur Leistung verpflichtet.

    Die geltenden Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses sehen insbesondere eine Leistungspflicht der GKV bei einer Einstufung in die Kieferorthopädischen Indikationsgruppen (KIG) 3 bis 5 vor.

  • 90% der Aufwendungen, wenn keine Leistungspflicht der GKV nach den jeweils geltenden Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses gemäß § 92 SGB V besteht.

Erstattungs­höchst­grenzen & Leis­tungs­be­schrän­kun­gen

Während der ersten 48 Monate ab Versicherungsbeginn des Tarifs ZahnBest (ZB01) gelten pro versicherte Person nachfolgende Höchstbeträge:

Erstattung von insgesamt

  • 500 € während der ersten 12 Monate (1. Leistungsabschnitt)
  • 1.000 € während der ersten 24 Monate (2. Leistungsabschnitt)
  • 1.500 € während der ersten 36 Monate (3. Leistungsabschnitt)
  • 2.000 € während der ersten 48 Monate (4. Leistungsabschnitt)

Für Aufwendungen, die im 1. Leistungsabschnitt entstehen und den Erstattungshöchstbetrag von 500 € übersteigen, besteht kein Erstattungsanspruch, insbesondere können diese nicht zu einem späteren Zeitpunkt mit dem Erstattungshöchstbetrag eines der nachfolgenden Leistungsabschnitte verrechnet werden. Diese Regelung gilt entsprechend für die Leistungsabschnitte 2, 3 und 4.

Für unfallbedingte zahnärztliche Heilbehandlung entfallen diese Höchstbeträge. Als Unfall gilt nicht, wenn durch Nahrungsaufnahme (z. B. Biss auf einen Kirschkern) ein Schaden an den Zähnen verursacht wird. Ein Unfall liegt ebenfalls nicht vor, wenn beim Reinigen herausnehmbaren Zahnersatzes ein Schaden entsteht.

Wartezeiten

Die Wartezeiten betragen acht Monate.

Sämtliche Wartezeiten können erlassen werden, wenn innerhalb von 14 Tagen nach Antragstellung für die ohne Wartezeiten zu versichernden Personen auf eigene Kosten ein ärztliches Zeugnis über den Gesundheitszustand der zu versichernden Personen auf dem Formblatt der Allianz vorgelegt wird.

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