Der Tarif ZGPlus besagt, dass als fiktive Vorleistung der GKV
- bei Zahnersatz 40% und
- bei Inlays und Kunststofffüllungen 20%
des erstattungsfähigen Rechnungsbetrages dann von den Tarifleistungen abgezogen werden, wenn
zustehende Leistungen der GKV nicht in Anspruch genommen wurden.
Ein Anspruch auf Zahnersatzleistungen (Festzuschuss) der GKV entsteht immer dann, wenn fehlende
Zähne ersetzt werden müssen. Die GKV muss diese zustehende Leistung aber nur dann erbringen,
wenn sie von einem so genannten Vertragszahnarzt durchgeführt wird. Wenn also zustehende Leistungen
nicht in Anspruch genommen werden, kann dies nur darin begründet sein, dass ein Nicht-Vertragszahnarzt
aufgesucht wird; dann ist die GKV von ihrer Leistungspflicht befreit. In diesen Fällen kommt
die o. g. Anrechnung einer fiktiven GKV-Vorleistung zum Zuge. Ein Erstattungsbeispiel würde dann wie
folgt aussehen:
Aufwendigere gleichartige Versorgung
Wie Regelversorgung, jedoch Verblendkrone und Brückenglieder mit keramischer Vollverblendung und
Versorgung in Goldlegierung
Kosten / Rechnungsbetrag: |
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1.539,63 € |
fiktive GKV-Vorleistung (40%): |
615,85 € |
ZGPlus-Erstattungsbetrag: |
692,84 € |
Eigenanteil mit Tarif ZGPlus: |
55,0% |
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846,79 € |
Dies gilt sinngemäß, wenn eine Inlayversorgung von einem Nicht-Vertragszahnarzt durchgeführt wird:
Inlayversorgung der Zähne 45 und 47
Kosten / Rechnungsbetrag: |
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1.525,96 € |
fiktive GKV-Vorleistung (40%): |
305,19 € |
ZGPlus-Erstattungsbetrag: |
991,88 € |
Eigenanteil mit Tarif ZGPlus: |
35,0% |
|
534,08 € |
Es lohnt sich also immer, die zustehenden Leistungen der GKV in Anspruch zu nehmen!