Als Zahnersatz gelten Zahnprothesen, Zahnkronen, Teilkronen, Zahnbrücken, Stiftaufbauten, Inlays, Onlays, Implantate und die Wiederherstellung der Funktion des Zahnersatzes (Reparaturen), vorbereitende therapeutische und diagnostische Leistungen, das Erstellen eines Heil- und Kostenplanes, funktionsanalytische und funktionstherapeutische zahnärztliche Leistungen, implantologische Leistungen sowie zahntechnische Laborarbeiten und Materialien.
Zu den implantologischen Leistungen zählen die zahnärztlichen Leistungen der Diagnostik (implantatbezogene Analyse, Röntgenaufnahmen, Röntgenschablonen), die Implantation, die Freilegung des Implantates sowie alle mit der Implantation im Zusammenhang stehenden Weichgewebs- und knochenaufbauenden Maßnahmen.
Erstattungsfähig sind die Aufwendungen für Zahnersatz im Rahmen der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) bzw. der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ).
Die oben genannten Aufwendungen für medizinisch notwendige zahnärztliche Behandlungen für Zahnersatz sowie für besonders berechnete zahntechnische Laborleistungen werden inkl. Vorleistung durch die Gesetzliche Krankenversicherung zu 80% erstattet.
Weist der Versicherte durch ein Bonusheft bzw. durch Nachweis in der Leistungsabrechnung der GKV nach, dass er in den letzten 10 Kalenderjahren vor Beginn der Behandlung an Vorsorgeuntersuchungen zur Gesunderhaltung der Zähne teilgenommen hat, erhöht sich der maximale Erstattungssatz 85%. Dies gilt nicht für Inlays und Onlays.
Wählt der Versicherte keinen über die Regelversorgung gemäß § 56 Abs. 2 SGB V hinausgehenden Zahnersatz, werden die oben genannten Aufwendungen zu 100% erstattet.
Leistungen der GKV und Leistungen anderer Zahnersatztarife werden vom Erstattungsbetrag abgezogen. Soweit Ansprüche gegenüber der GKV bestehen, sind diese wahrzunehmen. Originalrechnungen oder Duplikate mit einer Bestätigung der GKV über die gewährten Leistungen sind einzureichen. Die Leistungen der GKV müssen jeweils zuerst in Anspruch genommen werden.
Als Vorleistung der GKV gilt der befundbezogene Festzuschuss für die Zahnersatz-Regelversorgung. Für Inlays und Onlays gelten die Vorleistungen für konservierende Leistungen gemäß § 28 Abs. 2 SGB V. Der Erstattungsbetrag ist insgesamt auf 100% des Rechnungsbetrages begrenzt.
Bei Zahnärzten ohne Kassenzulassung wird der Erstattungsbetrag pauschal um 30% gekürzt.