Der Versicherer erstattet im Rahmen der GOZ bzw. der GOÄ, d.h. bis zu den Höchstsätzen der GOZ/GOÄ bei Zahnprophylaxe 100% des erstattungsfähigen Rechnungsbetrages, zusammen mit den Leistungen der GKV oder eines sonstigen Kostenträgers max. 100%.

Als Zahnprophylaxe gelten professionelle Zahnreinigung, Versiegelung, Fluoridierung, Speicheltest zur Keimbestimmung, Kariesrisikodiagnostik sowie Erstellung eines Mundhygienestatus und weitere Kontrollen des Übungserfolges.

Soweit Ansprüche auf Leistungen der GKV bestehen, sind diese wahrzunehmen.
Leistungen der GKV werden unabhängig davon, ob sie wahrgenommen werden oder nicht, als Leistungen der GKV gemäß vorliegendem Tarif angerechnet. Als Leistungen der GKV gelten insbesondere auch solche Leistungen, auf die in der GKV verzichtet wurde oder für die die GKV im Einzelfall deswegen nicht leistet, weil mit dem Behandler kein Vertrag besteht.
Bei Zahnärzten, die ihre Kassenzulassung abgegeben haben, wird der fiktive Betrag, den die GKV erstattet hätte, abgezogen. Gleiches gilt für Behandlungen im Ausland, wenn die GKV keine Vorleistung erbringt.
Im Ausland erbrachte Zahnleistungen sind nur im Notfall erstattungsfähig oder wenn der Versicherer aufgrund eines Heil- und Kostenplans vor Beginn der Behandlungsmaßnahme schriftlich zugestimmt hat.
Hat der Versicherte in der GKV einen Selbstbehalt gemäß § 53 SGB V vereinbart, zählt dieser zu den anrechenbaren Vorleistungen der GKV.

Der Versicherer erstattet im Rahmen der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) bzw. der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ), d.h. bis zu den Höchstsätzen der GOZ/GOÄ bei Zahnbehandlung 100% des erstattungsfähigen Rechnungsbetrages, zusammen mit den Leistungen einer gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) oder eines sonstigen Kostenträgers max. 100%.

Als Zahnbehandlung gelten konservierende Leistungen (z.B. Füllungen, Wurzelkanalbehandlungen), chirurgische Maßnahmen (z.B. Wurzelspitzenresektion), parodontologische Leistungen (z.B. Taschentiefe < 3,5 mm mit Knochenabbau, Weichgewebsmaßnahmen, Behandlung knöcherner parodontaler Defekte, Untersuchungen zum Nachweis paropathogener Keime), Schienen- und Aufbissbehelfe.

Soweit Ansprüche auf Leistungen der GKV bestehen, sind diese wahrzunehmen.
Leistungen der GKV werden unabhängig davon, ob sie wahrgenommen werden oder nicht, als Leistungen der GKV gemäß vorliegendem Tarif angerechnet. Als Leistungen der GKV gelten insbesondere auch solche Leistungen, auf die in der GKV verzichtet wurde oder für die die GKV im Einzelfall deswegen nicht leistet, weil mit dem Behandler kein Vertrag besteht.
Bei Zahnärzten, die ihre Kassenzulassung abgegeben haben, wird der fiktive Betrag, den die GKV erstattet hätte, abgezogen. Gleiches gilt für Behandlungen im Ausland, wenn die GKV keine Vorleistung erbringt.
Im Ausland erbrachte Zahnleistungen sind nur im Notfall erstattungsfähig oder wenn der Versicherer aufgrund eines Heil- und Kostenplans vor Beginn der Behandlungsmaßnahme schriftlich zugestimmt hat.
Hat der Versicherte in der GKV einen Selbstbehalt gemäß § 53 SGB V vereinbart, zählt dieser zu den anrechenbaren Vorleistungen der GKV.

Der Versicherer erstattet Rechnungen bei Zahnersatz für zahnärztliche Leistungen und für besonders berechnete zahntechnische Laborleistungen, wenn die Rechnung nach der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) bzw. der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) erstellt ist. Erstattungen erfolgen maximal bis zu den in den Gebührenordnungen vorgesehenen Höchstsätzen.

Die Höhe der Erstattung errechnet sich wie folgt: Ersetzt wird der erstattungsfähige Rechnungsbetrag anteilig, abhängig von der im Tarif CSS.flexi erreichten Schadenfreiheitsklasse zum Zeitpunkt der Behandlung (siehe auch Abschnitt Besonderheiten). Wird die Regelversorgung in Anspruch genommen, werden 100% des Rechnungsbetrags erstattet.

Als Zahnersatz gelten Zahnprothesen, Zahnkronen inkl. Stiftaufbauten, Teilkronen, Zahnbrücken, Inlays, implantologische Leistungen sowie die Wiederherstellung der Funktion des Zahnersatzes (Reparaturen) und funktionsanalytische Leistungen im Zusammenhang mit Zahnersatz. Zu den implantologischen Leistungen zählen die zahnärztlichen Leistungen der Diagnostik, die Implantation und Freilegung des Implantats sowie alle mit der Implantation im Zusammenhang stehenden weichgewebs- und knochenaufbauenden Maßnahmen nach der GOZ.

Die von der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) oder einem anderen Kostenträger erbrachten Leistungen werden in Abzug gebracht.
Bei Zahnärzten, die ihre Kassenzulassung abgegeben haben, wird ein pauschaler Betrag als Leistung der GKV angerechnet. Dieser beträgt bei Zahnersatz 40%, bei Implantaten und Inlays 20% des erstattungsfähigen Rechnungsbetrags. Gleiches gilt für Behandlungen im Ausland, wenn die GKV keine Vorleistung erbringt.

Die bei der GKV einzureichenden Heil- und Kostenpläne sind dem Versicherer in Kopie zuzustellen. Generell wird bei geplanten umfangreicheren Behandlungen die Vorlage eines Heil- und Kostenplanes dringend angeraten.

Der Versicherer erstattet im Rahmen der GOZ bzw. der GOÄ, d.h. bis zu den Höchstsätzen der GOZ/GOÄ bei medizinisch notwendiger kieferorthopädischer Behandlung 80% des erstattungsfähigen Rechnungsbetrages, sofern für die Behandlung insgesamt kein Leistungsanspruch gegenüber einer GKV besteht. Sofern für die Behandlung grundsätzlich ein Leistungsanspruch gegenüber einer GKV besteht, werden für nicht unter diesen Leistungsanspruch fallende Behandlungen aufgrund sogenannter Mehrkostenvereinbarungen bei KIG 3-5 80% des Rechnungsbetrages bis max. 600 € je behandeltem Kiefer für die gesamte kieferorthopädische Behandlung erstattet.

Unter die Mehrkostenvereinbarung fallen kieferorthopädische Zusatzleistungen, sofern eine medizinische Notwendigkeit vorliegt, insbesondere Mini-Metall, Gold-, Keramik- und Kunststoffbrackets, unsichtbare Zahnspange, Lingualtechnik, festsitzender Retainer, konfektionierte herausnehmbare Geräte, festsitzender Lückenhalter, farbige/farblose Bögen/Teilbögen, thermisch programmierbare oder plastische Bögen/Teilbögen, funktionsanalytische/-funktionstherapeutische Maßnahmen. Weitere kieferorthopädische Zusatzleistungen, sofern eine medizinische Notwendigkeit vorliegt.

Bei Kindern und Jugendlichen, die das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, erfolgt in der GKV eine Einstufung der Zahn- und Kieferfehlstellungen je nach Schwere in sogenannte Kieferorthopädische Indikationsgruppen (KIG 1 bis 5). Bei Einstufung in eine der KIG-Gruppen 3, 4 oder 5 besteht ein Leistungsanspruch gegenüber der GKV; in diesen Fällen erfolgt nur die tarifliche Leistung für Mehrkostenvereinbarungen. Bei einer medizinisch notwendigen kieferorthopädischen Behandlung ohne Leistungsanspruch gegenüber der GKV – z.B. bei Einstufungen in KIG 2 oder bei Personen nach Vollendung des 18. Lebensjahres – werden die Aufwendungen mit den dafür vorgesehenen tariflichen Sätzen erstattet.

Die bei der GKV einzureichenden Heil- und Kostenpläne sind dem Versicherer in Kopie zuzustellen. Generell wird bei geplanten umfangreicheren kieferorthopädischen Behandlungen die Vorlage eines Heil- und Kostenplanes empfohlen.

Zahnärztliche Leistungen und zahntechnische Laborleistungen, die im Zusammenhang mit einem Inlay stehen, werden maximal bis zu einem Gesamtrechnungsbetrag von 500 € pro Inlay erstattet.

Funktionsanalytische und -therapeutische Leistungen werden nur erstattet, wenn mindestens 5 Zähne im Rahmen einer Behandlung mit Zahnersatz versorgt werden. Als Behandlung gilt in diesem Fall die mit einem Heil- und Kostenplan bei der GKV oder einem anderen Kostenträger beantragte und gemeinsam abgerechnete Behandlung. Wird kein Heil- und Kostenplan erstellt oder vorgelegt, gilt ein Zeitraum von 5 Wochen als Behandlung.

Sofern für eine kieferorthopädische Behandlung grundsätzlich ein Leistungsanspruch gegenüber einer GKV besteht, werden für nicht unter diesen Leistungsanspruch fallende Behandlungen aufgrund sogenannter Mehrkostenvereinbarungen bei KIG 3-5 max. 600 € je behandeltem Kiefer für die gesamte Behandlung erstattet.

Für Zahnprophylaxe und Zahnbehandlung gibt es keine Wartezeit.
Für Zahnersatz und Kieferorthopädie beträgt die Wartezeit acht Monate.

Der Tarif sieht 11 Schadenfreiheitsklassen vor. Der zu einer Schadenfreiheitsklasse gehörige Beitragssatz wird auf den dem erreichten Alter entsprechenden Tarifbeitrag angewendet (also ohne Berücksichtigung eines Tarifzuschlags und eines Risikozuschlags). Der Tarif sieht einen Schadenfreiheitsrabatt (SFR) bis zu 25% vor. Zum Versicherungsbeginn erfolgt die Einstufung in die Klasse SF 5 (100% des Tarifgrundbeitrages und Erstattung von 80% der Leistungen für Zahnersatz).

Der Vertrag wird jeweils zum 1. Januar des Folgejahres in die nächsthöhere Schadenfreiheitsklasse eingestuft (höchstens in Klasse SF 10), wenn die Versicherung zum 30. September des laufenden Versicherungsjahres bestand und seit dem 1. Oktober des vorangegangenen Jahres keine Leistungen aus dem Tarif gezahlt wurden. Maßgebend ist hier der Termin, an dem der Versicherer die Zahlung geleistet hat. Wurden in diesem Zeitraum Leistungen gezahlt, so erfolgt eine Rückstufung um 4 Schadenfreiheitsklassen (aber nicht tiefer als bis zur Klasse SF 0). Nur bei kurzfristigen Auslandsreisen unvorhergesehene Leistungen sowie Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft bleiben ohne Einfluss auf den SFR. Eine Leistung aus einem versicherten Baustein vermindert den SFR in allen abgeschlossenen Bausteinen des Tarifs CSS.flexi. Zur Erhöhung des SFR muss in diesem Baustein und allen anderen abgeschlossenen Bausteinen Leistungsfreiheit vorliegen.