Beschreibung der Leistungen des Tarifs
CSS.privat ambulant zg premium + ze premium von der CSS Versicherung
Dieser Tarif erstattet Kosten
in den Bereichen
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Es gibt
- keine Erstattungshöchstgrenzen & Leistungsbeschränkungen
Einschränkungen bestehen
in Form von
Daneben weist dieser
Tarif Besonderheiten auf.
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Zahnprophylaxe
Der Versicherer erstattet im Rahmen der GOZ bzw. der GOÄ, d. h. bis zu den Höchstsätzen der GOZ/GOÄ, bei Zahnprophylaxe 100% des erstattungsfähigen Rechnungsbetrags, zusammen mit den Leistungen der GKV oder eines sonstigen Kostenträgers max. 100%.
Als Zahnprophylaxe gilt die professionelle Zahnreinigung gemäß der Definition der GOZ 1040 sowie die weitere Kontrolle des Übungserfolges. Im Einzelnen beinhaltet diese das Entfernen von supragingivalen/gingivalen Belägen auf den Zahn- und Wurzeloberflächen einschließlich der Reinigung der Zahnzwischenräume, das Entfernen des Biofilms, die Oberflächenpolitur und geeignete Fluoridierungsmaßnahmen je Zahn, Implantat oder Brückenglied.
Zahnbehandlung
Der Versicherer erstattet im Rahmen der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) bzw. der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ), d. h. bis zu den Höchstsätzen der GOZ/GOÄ, bei Zahnbehandlung 100% des erstattungsfähigen Rechnungsbetrages, zusammen mit den Leistungen einer gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) oder eines sonstigen Kostenträgers max. 100%.
Als Zahnbehandlung gelten konservierende Leistungen (z. B. Füllungen, Wurzelkanalbehandlungen), chirurgische Maßnahmen (z. B. Wurzelspitzenresektion), parodontologische Leistungen (z. B. Taschentiefe < 3,5 mm mit Knochenabbau, Weichgewebsmaßnahmen, Behandlung knöcherner parodontaler Defekte, Untersuchungen zum Nachweis paropathogener Keime), Schienen- und Aufbissbehelfe.
Zahnersatz
Der Versicherer erstattet im Rahmen der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) bzw. der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ), d. h. bis zu den Höchstsätzen der GOZ/GOÄ, bei Zahnersatz für zahnärztliche Leistungen sowie für besonders berechnete zahntechnische Laborleistungen 80% des erstattungsfähigen Rechnungsbetrages, abzüglich der Leistungen einer gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) oder eines sonstigen Kostenträgers.
Kann der Patient durch ein Bonusheft die regelmäßige Teilnahme an Vorsorgeuntersuchungen nachweisen, erhöht sich der maximale Erstattungsbetrag bei Nachweis von 5 Jahren auf 85%, bei Nachweis von 10 Jahren auf 90%.
Wird nur die Regelversorgung der gesetzlichen Kasse in Anspruch genommen, erhöht sich der Erstattungssatz auf 100%. Vorleistungen der GKV oder anderer Träger werden von der maximal möglichen Erstattung abgezogen.
Als Zahnersatz gelten Zahnprothesen, Zahnkronen, Teilkronen, Zahnbrücken, Stiftzähne, Inlays und die Wiederherstellung der Funktion des Zahnersatzes (Reparaturen), funktionsanalytische und -therapeutische Leistungen im Zusammenhang mit Zahnersatz sowie Implantate. Zu den implantologischen Leistungen zählen die zahnärztlichen Leistungen der Diagnostik (implantatbezogene Analyse, Röntgenaufnahmen, Röntgenschablonen), die Implantation, die Freilegung des Implantates sowie alle mit der Implantation im Zusammenhang stehenden weichgewebs- und knochenaufbauenden Maßnahmen.
Bei Zahnärzten, die ihre Kassenzulassung abgegeben haben, wird ein pauschaler Betrag als Leistung der GKV angerechnet. Dieser beträgt bei Zahnersatz 40%, bei Implantaten und Inlays 20% des erstattungsfähigen Rechnungsbetrags. Gleiches gilt für Behandlungen im Ausland, wenn die GKV keine Vorleistung erbringt.
Funktionsanalytische und -therapeutische Leistungen werden nur erstattet, wenn mindestens 5 Zähne im Rahmen einer Behandlung mit Zahnersatz versorgt werden. Als Behandlung gilt in diesem Fall die mit einem Heil- und Kostenplan bei der GKV oder einem anderen Kostenträger beantragte und gemeinsam abgerechnete Behandlung. Wird kein Heil- und Kostenplan erstellt oder vorgelegt, gilt ein Zeitraum von 5 Wochen als Behandlung.
Für Zähne, die innerhalb des Zeitraums von 12 Monaten vor Beginn des Versicherungsschutzes nach diesem Tarifbaustein mit einer Füllung versorgt wurden, entfällt der Versicherungsschutz für einen Zeitraum von 3 vollen Kalenderjahren nach Beginn des Versicherungsschutzes.
Kieferorthopädie
Der Versicherer erstattet im Rahmen der GOZ bzw. der GOÄ, d. h. bis zu den Höchstsätzen der GOZ/GOÄ, bei medizinisch notwendiger kieferorthopädischer Behandlung 80% des erstattungsfähigen Rechnungsbetrags, sofern für die Behandlung insgesamt kein Leistungsanspruch gegenüber einer GKV besteht.
Sofern für die Behandlung grundsätzlich ein Leistungsanspruch gegenüber einer GKV besteht, werden für nicht unter diesen Leistungsanspruch fallende Behandlungen aufgrund sogenannter Mehrkostenvereinbarungen bei den Kieferorthopädischen Indikationsgruppen (KIG) 3–5 80% des Rechnungsbetrags bis max. 600 € Gesamterstattung je behandeltem Kiefer für die gesamte kieferorthopädische Behandlung erstattet.
Unter die Mehrkostenvereinbarung fallen kieferorthopädische Zusatzleistungen, insbesondere Mini-Metall-, Gold-, Keramik- und Kunststoffbrackets, unsichtbare Zahnspange, Lingualtechnik, festsitzender Retainer, konfektionierte herausnehmbare Geräte, festsitzender Lückenhalter, farbige/farblose Bögen/Teilbögen, thermisch programmierbare oder plastische Bögen/Teilbögen sowie funktionsanalytische/funktionstherapeutische Maßnahmen.
Bei Kindern und Jugendlichen, die das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, erfolgt in der GKV eine Einstufung der Zahn- und Kieferfehlstellungen je nach Schwere in KIG 1–5. Bei Einstufung in eine der KIG 3, 4 oder 5 besteht ein Leistungsanspruch gegenüber der GKV; in diesen Fällen erfolgt nur die tarifliche Leistung für Mehrkostenvereinbarungen.
Bei einer medizinisch notwendigen kieferorthopädischen Behandlung ohne Leistungsanspruch gegenüber der GKV – z. B. bei Einstufungen in KIG 1 oder 2 bei Personen nach Vollendung des 18. Lebensjahres – werden die Aufwendungen mit den dafür vorgesehenen tariflichen Sätzen erstattet.
Wartezeiten
Die Wartezeiten betragen für Zahnbehandlung, Zahnersatz und Kieferorthopädie acht Monate.
Für Zahnprophylaxe besteht keine Wartezeit.
Die Wartezeiten für Zahnbehandlungen und Zahnersatz entfallen, wenn die Zahnbehandlung bzw. der Zahnersatz aufgrund eines nach Vertragsabschluss eingetretenen Unfalles notwendig wird.
Besonderheiten
SFK |
Beitragssatz des
Tarifgrundbeitrags
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SF 0 | 100% |
SF 1 | 100% |
SF 2 | 100% |
SF 3 | 100% |
SF 4 | 100% |
SF 5 | 100% |
SF 6 | 95% |
SF 7 | 90% |
SF 8 | 85% |
SF 9 | 80% |
SF 10 | 75% |
Der Tarif sieht 11 Schadenfreiheitsklassen (SFK) vor. Der zu einer SFK gehörige Beitragssatz wird auf den dem erreichten Alter entsprechenden Tarifbeitragangewendet (also ohne Berücksichtigung eines Tarifzuschlags und eines Risikozuschlags).
Der Tarif sieht einen Schadenfreiheitsrabatt (SFR) bis zu 25% vor. Zum Versicherungsbeginn erfolgt die Einstufung in die SFK 5 (100% des Tarifgrundbeitrages).
Der Vertrag wird jeweils zum 1. Januar des Folgejahres in die nächsthöhere SFK eingestuft (höchstens SFK 10), wenn die Versicherung zum 30. September des laufenden Versicherungsjahres bestand und seit dem 1. Oktober des vorangegangenen Jahres keine Leistungen aus dem Tarif gezahlt wurden. Maßgebend ist hier der Termin, an dem der Versicherer die Zahlung geleistet hat. Wurden in diesem Zeitraum Leistungen gezahlt, so erfolgt eine Rückstufung um 4 Schadenfreiheitsklassen (aber nicht tiefer als bis zur SFK 0).
Leistungen, die aus einem unvorhersehbaren Behandlungsbedarf während Urlaubsreisen von maximal 45 Tagen resultieren, sowie Leistungen bei Schwangerschaft, Mutterschaft und für die Zahnprophylaxe (gemäß Tarifdefinition) bleiben ohne Einfluss auf die SFK.
Eine Leistung aus einem versicherten Baustein vermindert die SFK in allen abgeschlossenen Bausteinen des Tarifs CSS.privat ambulant. Zur Erhöhung der SFK muss in diesem Baustein und allen anderen abgeschlossenen Bausteinen Leistungsfreiheit vorliegen. Rückabwicklungen von Leistungsauszahlungen sind im Tarif CSS.privat ambulant ausgeschlossen.
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