Der Versicherer erstattet im Rahmen der GOZ bzw. der GOÄ, d. h. bis zu den Höchstsätzen der GOZ/GOÄ, bei Zahnprophylaxe 100% des erstattungsfähigen Rechnungsbetrags.

Als Zahnprophylaxe gilt die professionelle Zahnreinigung gemäß der Definition der GOZ 1040 sowie die weitere Kontrolle des Übungserfolges.

Die Maßnahmen für Zahnprophylaxe sind bis zu einem Gesamtrechnungsbetrag von 80 € pro Maßnahme und 200 € pro Kalenderjahr erstattungsfähig.

Der Versicherer erstattet im Rahmen der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) bzw. der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ), d. h. bis zu den Höchstsätzen der GOZ/GOÄ, bei Zahnbehandlung 100% des erstattungsfähigen Rechnungsbetrags, zusammen mit den Leistungen einer gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) oder eines sonstigen Kostenträgers maximal 100%.

Als Zahnbehandlung gelten chirurgische Maßnahmen, parodontologische Leistungen und konservierende Leistungen. Ausgenommen sind Kronen, Inlays und konservierende Leistungen, die im Zusammenhang mit Zahnersatz stehen (z. B. Aufbaufüllungen bei Kronen).

Bei Wurzelkanalbehandlungen sind nur die Mehrkosten erstattungsfähig, die nach einer Vorleistung der GKV verbleiben. Eine rein privatärztliche Abrechnung ist nicht erstattungsfähig.

Nicht erstattungsfähig sind Schienen und Aufbissbehelfe sowie funktionsanalytische und -therapeutische Leistungen.

Bei Zahnärzten, die über keine Kassenzulassung verfügen, wird der fiktive Betrag, den die GKV erstattet hätte, in Abzug gebracht. Gleiches gilt für Behandlungen im Ausland, wenn die GKV keine Vorleistung erbringt.

Der Versicherer erstattet Aufwendungen für Leistungen im Rahmen der Gebührenordnung für Zahnärzte und Ärzte (GOZ, GOÄ) bis zu den jeweiligen Höchstsätzen.

Für zahnärztliche Leistungen sowie für besonders berechnete zahntechnische Laborleistungen erstattet der Versicherer:

• 80% des erstattungsfähigen Rechnungsbetrags.

Bei Nachweis von regelmäßigen Vorsorgeuntersuchungen (Bonusheft) erhöht sich der maximale Erstattungsbetrag auf:

• 85% des erstattungsfähigen Rechnungsbetrags nach 5 Jahren und
• 90% des erstattungsfähigen Rechnungsbetrags nach 10 Jahren.

Wird nur die Regelversorgung der GKV in Anspruch genommen, erstattet der Versicherer:

• 100% des erstattungsfähigen Rechnungsbetrags.

Vorleistungen der GKV oder anderer Träger werden generell von der maximal möglichen Erstattung abgezogen.

Als Zahnersatz gelten:

• Zahnprothesen
• Zahnkronen, Teilkronen
• Zahnbrücken
• Stiftzähne, Inlays
• Reparaturen von bestehendem Zahnersatz
• funktionsanalytische und -therapeutische Leistungen bei Behandlung von mindestens fünf Zähnen
  Es besteht nur dann Leistungspflicht, wenn mindestens fünf Zähne im Rahmen einer Behandlung mit Zahnersatz versorgt werden.

Zu den implantologischen Leistungen zählen:

• zahnärztliche Leistungen der Diagnostik (z. B. implantatbezogene Analyse, Röntgenaufnahmen, Röntgenschablonen)
• Implantationen
• mit der Implantation im Zusammenhang stehende weichgewebs- und knochenaufbauende Maßnahmen
• Freilegung des Implantats

Bei Zahnärzten, die über keine Kassenzulassung verfügen, gelten die genannten prozentualen Erstattungssätze. Anstatt der GKV-Leistungen wird ein pauschaler Betrag als Leistung der GKV angerechnet.

Dieser beträgt:

• bei Zahnersatz 40% des erstattungsfähigen Rechnungsbetrags;
• bei Implantaten und Inlays 20% des erstattungsfähigen Rechnungsbetrags.

Gleiches gilt für Behandlungen im Ausland, wenn die GKV keine Vorleistung erbringt.

Der Versicherer erstattet für Personen, die das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, bis zu den Höchstsätzen der GOZ/GOÄ, bei medizinisch notwendiger kieferorthopädischer Behandlung 80% des erstattungsfähigen Rechnungsbetrags, jedoch maximal 600 € Gesamterstattung je behandeltem Kiefer für die gesamte kieferorthopädische Behandlung.

Erstattet werden nur sogenannte Mehrkosten bei medizinisch notwendiger kieferorthopädischer Behandlung, sofern für die Behandlung grundsätzlich ein Leistungsanspruch gegenüber einer GKV besteht (KIG 3–5).

Unter die Mehrkostenvereinbarung fallen kieferorthopädische Zusatzleistungen, wie z. B. Gold-, Keramik- oder Metallbrackets und unsichtbare Zahnspangen.

Bei Zahnärzten, die über keine Kassenzulassung verfügen, wird der fiktive Betrag, den die GKV erstattet hätte, in Abzug gebracht. Gleiches gilt für Behandlungen im Ausland, wenn die GKV keine Vorleistung erbringt.

Die Gesamterstattung der Leistungen für Zahnersatz beträgt:

• vom 1. bis einschließlich 12. Monat ab Versicherungsbeginn maximal 500 €,
• vom 1. bis einschließlich 24. Monat ab Versicherungsbeginn maximal 1.000 €,
• vom 1. bis einschließlich 36. Monat ab Versicherungsbeginn maximal 1.500 €,
• vom 1. bis einschließlich 48. Monat ab Versicherungsbeginn maximal 2.000 €,
• vom 1. bis einschließlich 60. Monat ab Versicherungsbeginn maximal 2.500 €.

Ausschlaggebend ist das jeweilige Behandlungsdatum.

Die Leistungsbegrenzungen entfallen:

• bei einem Unfall, der sich nach Versicherungsbeginn des Tarifbausteins ereignet,
• nach Ablauf des 60. Monats ab Versicherungsbeginn.

Die Wartezeiten betragen für Zahnbehandlung, Zahnersatz und Kieferorthopädie acht Monate.

Die Wartezeiten für Zahnbehandlungen und Zahnersatz entfallen, wenn die Zahnbehandlung bzw. der Zahnersatz aufgrund eines nach Vertragsabschluss eingetretenen Unfalles notwendig wird.

Der Tarif sieht 11 Schadenfreiheitsklassen (SFK) vor:

Der zu einer SFK gehörige Beitragssatz wird auf den dem erreichten Alter entsprechenden Tarifbeitrag angewendet (also ohne Berücksichtigung eines Tarifzuschlags und eines Risikozuschlags).

Der Tarif sieht einen Schadenfreiheitsrabatt (SFR) von bis zu 25% vor.

Zum Versicherungsbeginn erfolgt die Einstufung in die SFK 5 (100% des Tarifgrundbeitrags). Der Vertrag wird jeweils zum 1. Januar des Folgejahres in die nächsthöhere SFK eingestuft (höchstens SFK 10), wenn die Versicherung zum 30. September des laufenden Versicherungsjahres bestand und seit dem 1. Oktober des vorangegangenen Jahres keine Leistungen aus dem Tarif gezahlt wurden. Maßgebend ist hier der Termin, an dem der Versicherer die Zahlung geleistet hat. Wurden in diesem Zeitraum Leistungen gezahlt, so erfolgt eine Rückstufung um 4 SFK (aber nicht tiefer als bis zur SFK 0).

Leistungen, die aus einem unvorhersehbaren Behandlungsbedarf während Urlaubsreisen von maximal 45 Tagen resultieren, sowie Leistungen für die Zahnprophylaxe (gemäß Tarifdefinition) bleiben ohne Einfluss auf die SFK.

Eine Leistung aus einem versicherten Baustein vermindert die SFK in allen abgeschlossenen Bausteinen des Tarifs CSS.privat ambulant. Zur Erhöhung der SFK muss in diesem Baustein und allen anderen abgeschlossenen Bausteinen Leistungsfreiheit vorliegen.

Rückabwicklungen von Leistungsauszahlungen sind im Tarif CSS.privat ambulant ausgeschlossen.