Für zahnmedizinische Individualprophylaxe-Maßnahmen (Zahnprophylaxe) leistet der Tarif ZBB die verbleibenden erstattungsfähigen Aufwendungen bis zu einem Betrag von maximal 60 € pro Versicherungsjahr und der Tarif ZBE den Betrag der verbleibenden erstattungsfähigen Aufwendungen, der 60 € pro Versicherungsjahr übersteigt.
Erstattungsfähige Aufwendungen für zahnmedizinische Individualprophylaxe-Maßnahmen sind Aufwendungen für Maßnahmen zur Verhütung von Zahnerkrankungen. Dazu zählen insbesondere
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die Erstellung des Mundhygienestatus, sowie die eingehende Untersuchung auf Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten sowie die Beurteilung der Mundhygiene und des Zahnfleischzustands und die Kontrolle des Übungserfolgs einschließlich weiterer Unterweisungen,
- die Aufklärung über Krankheitsursachen der Zähne und deren Vermeidung,
- die Fluoridierung zur Zahnschmelzhärtung,
- die Beseitigung von Zahnbelägen und Verfärbungen,
- die Behandlung von überempfindlichen Zahnflächen,
- die Fissurenversiegelung.
Zusammen mit der Vorleistung der gesetzlichen Krankenversicherung sowie den Erstattungen Dritter erhalten Sie maximal die erstattungsfähigen Aufwendungen ersetzt.
Vorleistung der gesetzlichen Krankenversicherung ist der Betrag, den die gesetzliche Krankenversicherung als Erstattungsbetrag für die Heilbehandlung angesetzt hat. Von der versicherten Person eventuell zu tragende Eigenanteile wie z. B. Verwaltungskostenanteile oder Selbstbehalte mindern den angesetzten Betrag nicht. Die sogenannte Praxisgebühr wird nicht erstattet.
Die Wahl unter den niedergelassenen approbierten Zahnärzten und Ärzten steht frei. Die Aufwendungen für erbrachte Leistungen sind erstattungsfähig, soweit die Gebühren im Rahmen der jeweils gültigen Gebührenordnung für Zahnärzte bzw. Ärzte bis zu den dort festgesetzten Höchstsätzen liegen.
Die Tarife ZBB und ZBE erbringen Leistungen für Zahnbehandlung, wenn einer versicherten Person bei bestehendem Versicherungsschutz medizinisch notwendige zahnerhaltende Maßnahmen erstmals angeraten und durchgeführt wurden (Versicherungsfall).
Der Tarif ZBB leistet 100% der verbleibenden erstattungsfähigen Aufwendungen für:
- Einlagefüllungen (Inlays und Onlays),
- Kunststofffüllungen,
- Knirscherschienen
und die damit verbundenen zahntechnischen Laborarbeiten und Materialien sowie die damit verbundenen funktionsanalytischen und funktionstherapeutischen Leistungen.
Der Tarif ZBE leistet 100% der verbleibenden erstattungsfähigen Aufwendungen für:
- Wurzelbehandlungen,
- Parodontosebehandlungen
und die damit verbundenen zahntechnischen Laborarbeiten und Materialkosten.
Erstattungsfähig sind die im Rahmen einer medizinisch notwendigen Versorgung entstehenden Kosten für zahnerhaltende Maßnahmen. Allein die Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung begründet keinen Anspruch aus diesen Tarifen.
Zusammen mit der Vorleistung der gesetzlichen Krankenversicherung sowie den Erstattungen Dritter erhalten Sie maximal die erstattungsfähigen Aufwendungen ersetzt.
Vorleistung der gesetzlichen Krankenversicherung ist der Betrag, den die gesetzliche Krankenversicherung als Erstattungsbetrag für die Heilbehandlung angesetzt hat. Von der versicherten Person eventuell zu tragende Eigenanteile wie z. B. Verwaltungskostenanteile oder Selbstbehalte mindern den angesetzten Betrag nicht. Die sogenannte Praxisgebühr wird nicht erstattet.
Die Wahl unter den niedergelassenen approbierten Zahnärzten und Ärzten steht frei. Die Aufwendungen für erbrachte Leistungen sind erstattungsfähig, soweit die Gebühren im Rahmen der jeweils gültigen Gebührenordnung für Zahnärzte bzw. Ärzte bis zu den dort festgesetzten Höchstsätzen liegen.
Für die Leistungen aus den Tarifen ZBB und ZBE bestehen innerhalb der ersten vier Versicherungsjahre Leistungsbegrenzungen. So beträgt die Gesamtleistung in den Bereichen Zahnprophylaxe und Zahnbehandlung zusammen:
- im ersten Versicherungsjahr höchstens 250 € je Tarif (höchstens 500 € insgesamt);
- in den ersten beiden Versicherungsjahren zusammen höchstens 500 € je Tarif (höchstens 1.000 € insgesamt);
- in den ersten drei Versicherungsjahren zusammen höchstens 750 € je Tarif (höchstens 1.500 € insgesamt);
- in den ersten vier Versicherungsjahren zusammen höchstens 1.000 € je Tarif (höchstens 2.000 € insgesamt).
Mit Ablauf des vierten Versicherungsjahres bestehen somit diese summenmäßigen Begrenzungen nicht mehr.
Tritt der Versicherungsfall als Folge eines Unfalls ein, so entfallen hierfür die summenmäßigen Begrenzungen der ersten vier Versicherungsjahre. Werden in einem solchen Fall Leistungen erbracht, werden diese nicht auf die summenmäßigen Begrenzungen angerechnet.
Ein Unfall liegt vor, wenn die versicherte Person durch ein plötzlich von außen auf ihren Körper wirkendes Ereignis (Unfallereignis) unfreiwillig eine Gesundheitsschädigung erleidet, die eine Zahnersatzmaßnahme medizinisch notwendig macht.
Das Versicherungsjahr beginnt mit dem im Versicherungsschein genannten Beginn des Tarifs. Die Leistungen werden dabei dem Versicherungsjahr zugerechnet, in dem die Behandlung durchgeführt wurde.