Erstattungsfähig sind 100% der nach Vorleistung eines Trägers der GKV oder eines sonstigen Kostenträgers verbleibenden erstattungsfähigen Aufwendungen für allgemeine Leistungen, konservierende Leistungen (mit Ausnahme von Inlays und Kronen) und chirurgische Leistungen einschließlich Röntgenleistungen sowie Leistungen bei Erkrankung der Mundschleimhaut und des Parodontiums.
Werden keine Vorleistungen eines Trägers der GKV nachgewiesen, so werden bei Vorlage der Originalrechnungen die Leistungen zu 80% erbracht.
Erstattungsfähig sind unter Anrechnung der Leistungen eines Trägers der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) insgesamt
-
100% der in Rechnung gestellten Kosten für Zahnersatz im Rahmen der Regelversorgung gemäß § 55 SGB V, sofern privatzahnärztliche Vergütungsanteile nicht berechnet sind.
-
80% der in Rechnung gestellten Kosten für Zahnersatz und Implantate nach den jeweils gültigen amtlichen Gebührenordnungen für Zahnärzte und Ärzte bis zur Höhe des dort genannten Gebührenrahmens, wenn die Rechnung vollständig oder teilweise privatzahnärztliche Vergütungsanteile enthält und eine ununterbrochene zehnjährige Vorsorge (§ 55 SGB V) nachgewiesen wird.
Erstattet werden mindestens die Kosten der Zahnersatzbehandlung und Implantate, die unter Anrechnung der Leistungen der GKV im Rahmen der Regelversorgung gemäß § 55 SGB V aus diesem Tarif erstattet worden wären.
Der Erstattungssatz beträgt
- 75%, sofern eine ununterbrochene fünfjährige Vorsorge nachgewiesen und
- 70%, wenn keine ununterbrochene fünfjährige Vorsorge nachgewiesen wird.
Als Aufwendungen für Zahnersatz werden anerkannt die Gebühren für Heil- und Kostenpläne, Anästhesie, Abformungsmaßnahmen und prothetische, bei der Eingliederung von Aufbissbehelfen und Schienen erforderliche zahnärztliche Leistungen, funktionsanalytische und funktionstherapeutische Leistungen, Brücken, Kronen, Inlays, Stiftzähne, die Wiederherstellung der Funktion von Zahnersatz (Reparaturen) sowie Material- und Laborkosten.
Als Aufwendungen für Implantate werden anerkannt die Gebühren für Heil- und Kostenpläne, Anästhesie, funktionsanalytische und funktionstherapeutische Leistungen, implantologische Leistungen, Implantatkörper, implantatgetragenen Zahnersatz sowie Material- und Laborkosten.
Nicht erstattungsfähig sind die Aufwendungen für augmentative Behandlungen (Knochenaufbau mit künstlichem oder natürlichem Knochenmaterial).
Bei der Versorgung mit Implantaten werden die Kosten für maximal vier Implantate je Kiefer erstattet.
Wird eine befundbezogene Vorleistung der GKV nicht erbracht, entfällt eine Erstattung. Ein mit der GKV vereinbarter Selbstbehalt wird nicht erstattet. Auf den Selbstbehalt angerechnete befundbezogene Leistungen der GKV werden als Vorleistung der GKV berücksichtigt.
Zu Beginn der Versicherung sind die erstattungsfähigen Aufwendungen für Zahnersatz auf einen Erstattungshöchstbetrag von insgesamt
- 750 € in den ersten beiden Versicherungsjahren,
- 1.500 € in den ersten drei Versicherungsjahren.
Bei zahnärztlicher Behandlung infolge eines Unfalls entfallen diese Höchstsätze.