Erstattungsfähig sind die Aufwendungen für professionelle Zahnreinigung.
Die erstattungsfähigen Aufwendungen werden folgendermaßen erstattet: 80%, bis max. 50 € pro Kalenderjahr.
Erstattungsfähig sind die Aufwendungen für Zahnersatz (ambulant) und Inlays (Metall/Keramik/Kunststoff).
Als Zahnersatz gelten Prothesen, Kronen, Brücken, Aufbissbehelfe und Schienen, Implantate (bis zu 4 Implantate je Kiefer, einschließlich der in diesem Zusammenhang notwendigen vorbereitenden chirurgischen Maßnahmen zum Aufbau des Kieferknochens), funktionsanalytische und funktionstherapeutische Maßnahmen, die in Zusammenhang mit Zahnersatz anfallen sowie Reparatur von Zahnersatz.
Kein Versicherungsschutz besteht für Zahnersatzmaßnahmen an bereits bei Vertragsschluss fehlenden Zähnen.
Die erstattungsfähigen Aufwendungen werden folgendermaßen erstattet:
-
für Zahnersatz:
-
100%, wenn die in Rechnung gestellten Kosten für die gesamte Versorgung im Rahmen der Regelversorgungsleistung der GKV abgerechnet sind.
-
80%, wenn die in Rechnung gestellten Kosten nicht oder nur teilweise im Rahmen der Regelversorgungsleistung der GKV abgerechnet sind, wenigstens jedoch der Betrag, der im Fall der Regelversorgung erstattungsfähig wäre.
-
für Inlays: 80%
Vom Erstattungsbetrag wird die Vorleistung der GKV und/oder anderer Kostenträger abgezogen. Als Vorleistung der GKV gilt die tatsächliche Erstattung durch die GKV, bei Zahnersatz mindestens jedoch der Festzuschuss zuzüglich des maximalen Bonus nach Sozialgesetzbuch V.
Erstattet werden die ambulant entstehenden Aufwendungen für das zahnärztliche Honorar im Rahmen der Gebührenordnungen für Zahnärzte und Ärzte (GOÄ/GOZ) bis zu den dortigen Höchstsätzen (siehe Anhang) sowie für angemessene zahntechnische Leistungen (Material- und Laborkosten). Die Praxisgebühr und ein in der GKV vereinbarter Selbstbehalt sind nicht erstattungsfähig.
Ein Leistungsanspruch gegenüber der GKV oder anderen Kostenträgern ist in vollem Umfang vorab in Anspruch zu nehmen und nachzuweisen. Hat die GKV für Zahnersatz oder Inlays keine Leistung erbracht oder besteht kein Anspruch auf eine GKV-Vorleistung, werden 50% des erstattungsfähigen Rechnungsbetrages als Vorleistung der GKV angesetzt.
Übersteigt der zu erwartende Gesamtrechnungsbetrag 1.000 €, ist dem Versicherer vor Behandlungsbeginn ein Heil- und Kostenplan (inklusive des Kostenvoranschlags des zahntechnischen Labors) über die gesamte geplante Maßnahme mit Begründung der medizinischen Notwendigkeit einzureichen. Bei Nichtvorlage werden die über 1.000 € hinausgehenden erstattungsfähigen Aufwendungen auf die Hälfte der tariflichen Leistung gekürzt.
Für Leistungen gelten nach Versicherungsbeginn in Tarif BISS.80 erstattungsfähige Rechnungshöchstbeträge, aus denen die Leistung erbracht wird:
insgesamt
- 500 € im 1. Kalenderjahr,
- 1.000 € im 1. bis 2. Kalenderjahr,
- 1.500 € im 1. bis 3. Kalenderjahr,
- 3.000 € im 1. bis 4. Kalenderjahr,
- 5.000 € im 1. bis 5. Kalenderjahr,
- unbegrenzt ab dem 6. Kalenderjahr.
Der jeweilige Höchstbetrag bezieht sich auf den Zeitpunkt der Behandlung.
Die Rechnungshöchstbeträge gelten nicht für einen durch Unfall verursachten Versicherungsfall, sofern sich der Unfall nach Vertragsabschluss ereignet hat und durch eine ärztliche Bescheinigung nachgewiesen wird.
Die Leistungsabrechnung erfolgt stets in der Reihenfolge der Einreichung der Kostenbelege und der dort genannten Behandlungsdaten.