Erstattungsfähig sind Aufwendungen für Zahnersatz einschließlich Reparaturen und Wiedereingliederungsmaßnahmen. Als erstattungsfähige Aufwendungen gelten die Rechnungsbeträge, soweit die Gebühren im Rahmen der jeweils geltenden amtlichen deutschen Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) bzw. Ärzte (GOÄ) liegen und deren Bemessungsgrundsätzen entsprechen oder soweit der Zahnersatz im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung erbracht wird.
Als Zahnersatz gelten prothetische Leistungen einschließlich Brücken, Kronen und Inlays/Einlagefüllungen (auch bei Versorgung eines Einzelzahnes), Eingliederung von Aufbissbehelfen und Schienen, funktionsanalytische und funktionstherapeutische sowie implantologische Leistungen.
Erstattungsfähig im Rahmen dieser medizinisch notwendigen Heilbehandlung sind weiterhin zahntechnische Laborarbeiten und Materialien, soweit sie im Preis- und Leistungsverzeichnis des Versicherers aufgeführt sind und im Rahmen der dort genannten Höchstbeträge berechnet werden. Der Versicherer kann das Preis- und Leistungsverzeichnis abändern, um die Erstattung der angemessenen Kosten für zahntechnische Leistungen (§ 9 GOZ) sicherzustellen.
Die erstattungsfähigen Aufwendungen werden zu 50% ersetzt.
Zur Erstattung von Leistungen für Zahnersatz muss dem Versicherer zusammen mit der Rechnung ein von der gesetzlichen Krankenversicherung genehmigter und abgerechneter Heil- und Kostenplan des Zahnarztes vorgelegt werden. Die Gesamterstattung einschließlich der Vorleistungen der GKV darf 90% der erstattungsfähigen Aufwendungen für Zahnersatz nicht überschreiten.
Die Erstattung für implantologische Leistungen einschließlich Material- und Laborkosten ist auf maximal 6 Implantate im Oberkiefer und 4 Implantate im Unterkiefer beschränkt.
Zu Beginn der Versicherung gelten für die Erstattungen nachstehende Höchstbeträge:
- insgesamt 400 € bis zum Ende des 1. Versicherungsjahres
- insgesamt 600 € bis zum Ende des 2. Versicherungsjahres
- insgesamt 900 € bis zum Ende des 3. Versicherungsjahres
- insgesamt 1.200 € bis zum Ende des 4. Versicherungsjahres
- unbegrenzt ab dem 5. Versicherungsjahr
Bei Zahnersatz infolge eines Unfalls entfallen diese Höchstbeträge für den jeweiligen Versicherungsfall.