Versicherungsschutz besteht für die Reparatur und Neuanfertigung von eingegliedertem Zahnersatz und für Zähne, die bei Vertragsabschluss vorhanden oder dauerhaft ersetzt waren. Kein Versicherungsschutz besteht für bei Vertragsabschluss fehlende und noch nicht dauerhaft ersetzte Zähne sowie angeratene bzw. geplante Zahnersatzmaßnahmen.
Erstattungsfähig sind die Aufwendungen für:
- zahnärztliche Leistungen inklusive Sachkosten;
- zahntechnische Leistungen sowie
- Material- und Laborkosten
für die medizinisch notwendige Versorgung mit Zahnersatz.
Als Zahnersatz gelten Zahnprothesen, Zahnkronen, Zahnbrücken, Stiftzähne, Inlays, Implantate, implantatgetragener Zahnersatz einschließlich funktionsanalytischer und funktionstherapeutischer Leistungen, Verblendungen sowie die Reparatur von Zahnersatz.
Erstattungsfähig sind auch Aufwendungen, die nach den für die GKV geltenden Vergütungsgrundlagen berechnet werden.
Der Versicherer erstattet für die erstattungsfähigen Aufwendungen den gleichen Betrag, der von der GKV als Festzuschuss nach § 55 SGB V für die durchgeführte Zahnersatzmaßnahme anerkannt wurde.
Erstattet werden jedoch höchstens die nach Anrechnung der Vorleistung der GKV und Erstattungen Dritter aus anderen Versicherungen mit Anspruch auf Kostenerstattung für die nach Tarif Z3 versicherten Leistungen verbleibenden erstattungsfähigen Aufwendungen.
Nicht erstattungsfähig sind:
- mit der GKV vereinbarte Selbstbehalte;
- Praxisgebühr nach §§ 28 Absatz 4, 61 SGB V.