Als zahnprophylaktische Leistungen gelten z.B. professionelle Zahnreinigung, Fluoridierung, Fissurenversiegelung.

Erstattet werden für im Rahmen und bis zu den Höchstsätzen der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) bzw. der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) erbrachte zahnärztliche Leistungen zusammen mit den Leistungen der GKV oder eines sonstigen Kostenträgers 100% der erstattungsfähigen Aufwendungen.

Die erstattungsfähigen Aufwendungen für zahnprophylaktische Leistungen sind je versicherte Person auf einen Betrag von maximal 75 € je Versicherungsjahr begrenzt.

Sofern die versicherte Person von der Möglichkeit Gebrauch macht, in der GKV einen Selbstbehalt zur Beitragsreduzierung zu wählen, gilt dieser Selbstbehalt als Leistung der GKV.

Werden für die gewählte Versorgung zustehende Leistungen der GKV nicht in Anspruch genommen (z.B. weil ein Zahnarzt ohne Kassenzulassung gewählt wurde oder eine Behandlung im Ausland erfolgte), werden bei der Berechnung der Leistungshöhe die Leistungen, die die GKV bei Inanspruchnahme erbracht hätte, als Leistung der GKV angenommen.

Als Zahnbehandlung gelten:

• Wurzelbehandlungen und Wurzelspitzenresektionen,
• Kunststofffüllungen,
• Leistungen bei Erkrankungen der Mundschleimhaut und des Parodontiums,
• Leistungen zur Eingliederung von Aufbissbehelfen und Schienen, die nicht im Zusammenhang mit einer kieferorthopädischen Behandlung stehen,

einschließlich der damit verbundenen zahntechnischen Laborarbeiten und Materialien.

Erstattet werden für im Rahmen und bis zu den Höchstsätzen der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) bzw. der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) erbrachte zahnärztliche Leistungen sowie für zahntechnische Laborarbeiten und Materialien zusammen mit den Leistungen der GKV oder eines sonstigen Kostenträgers 100% der erstattungsfähigen Aufwendungen.

Sofern die versicherte Person von der Möglichkeit Gebrauch macht, in der GKV einen Selbstbehalt zur Beitragsreduzierung zu wählen, gilt dieser Selbstbehalt als Leistung der GKV.

Werden für die gewählte Versorgung zustehende Leistungen der GKV nicht in Anspruch genommen (z.B. weil ein Zahnarzt ohne Kassenzulassung gewählt wurde oder eine Behandlung im Ausland erfolgte), werden bei der Berechnung der Leistungshöhe die Leistungen, die die GKV bei Inanspruchnahme erbracht hätte, als Leistung der GKV angenommen.

Als Zahnersatz gelten:

• Inlays (Einlagefüllungen),
• Zahnkronen, Zahnteilkronen und Onlays,
• Zahnbrücken,
• Stiftzähne,
• Zahnprothesen (Voll- oder Teilprothesen),
• Implantate und auf Implantaten sitzender Zahnersatz,
• Wiederherstellung der Funktion des Zahnersatzes (Reparaturen),

einschließlich der damit verbundenen

• funktionsanalytischen und funktionstherapeutischen Leistungen,
• zahntechnischen Laborarbeiten und Materialien.

Erstattet werden für im Rahmen und bis zu den Höchstsätzen der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) bzw. der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) erbrachte zahnärztliche Leistungen sowie für zahntechnische Laborarbeiten und Materialien 45% der erstattungsfähigen Aufwendungen, zusammen mit den Leistungen der GKV oder eines sonstigen Kostenträgers jedoch nicht mehr als 90%.

Wird ausschließlich die Regelversorgung der GKV in Anspruch genommen, oder ist der medizinisch notwendige Zahnersatz nachweislich und ausschließlich auf einen nach Versicherungsbeginn eingetretenen Unfall zurückzuführen, werden 100% der nach Abzug der Leistungen der GKV oder eines anderen Kostenträgers verbleibenden erstattungsfähigen Aufwendungen ersetzt.

Sofern die versicherte Person von der Möglichkeit Gebrauch macht, in der GKV einen Selbstbehalt zur Beitragsreduzierung zu wählen, gilt dieser Selbstbehalt als Leistung der GKV.

Werden für die gewählte Versorgung zustehende Leistungen der GKV nicht in Anspruch genommen (z.B. weil ein Zahnarzt ohne Kassenzulassung gewählt wurde oder eine Behandlung im Ausland erfolgte), werden bei der Berechnung der Leistungshöhe pauschal 35% der erstattungsfähigen Aufwendungen als Leistung der GKV angenommen.

Übersteigt der zu erwartende Gesamtrechnungsbetrag 1.000 €, wird empfohlen, dem Versicherer rechtzeitig vor Behandlungsbeginn einen Heil- und Kostenplan sowie den Bewilligungsbescheid der GKV in Kopie einzureichen. Der Versicherungsnehmer erhält dann eine Mitteilung über die Versicherungsleistung.

Erfolgt bei einer versicherten Person, die der Beitragsgruppe der 0-21jährigen angehört, erstmalig eine medizinisch notwendige Behandlung einer Zahn- oder Kieferfehlstellung der kieferorthopädischen Indikationsgruppen 3 bis 5 (gemäß den Richtlinien des Bundesausschusses der Zahnärzte und Krankenkassen für die kieferorthopädische Behandlung), wird eine Einmalleistung in Höhe der vereinbarten Versicherungssumme (250 €, 500 € oder 750 €) erbracht.

Akupunktur/Hypnose, Vollnarkose

Erstattungsfähig sind die Aufwendungen für die Akupunktur/Hypnose zur Schmerztherapie und bei der Anästhesie sowie die Durchführung einer Vollnarkose.

Voraussetzung ist, dass diese Aufwendungen in direktem Zusammenhang mit einer erstattungsfähigen Behandlung für Zahnprophylaxe, Zahnbehandlung oder Zahnersatz steht.

Die Aufwendungen werden zum jeweils maßgeblichen Erstattungssatz der erstattungsfähigen Behandlung für Zahnprophylaxe, Zahnbehandlung oder Zahnersatz ersetzt, maximal bis 250 € je versicherter Person und Versicherungsjahr.

Praxisgebühr

Hat die versicherte Person im Zusammenhang mit einer erstattungsfähigen Behandlung für Zahnprophylaxe, Zahnbehandlung oder Zahnersatz eine sogenannte Praxisgebühr (Zuzahlung nach § 28 Sozialgesetzbuch -fünftes Buch-) zu erbringen, werden diese Kosten bis zu zweimal je Versicherungsjahr und versicherte Person erstattet.

Zweite Zahnarztmeinung

Wird auf Grund einer medizinisch notwendigen Heilbehandlung eine zweite Zahnarztmeinung (auch z.B. über Internetdienste) eingeholt, werden die dafür entstandenen Kosten je versicherte Person bis zu 50 € je Versicherungsjahr erstattet, soweit diese nicht von der GKV oder einem sonstigen Kostenträger übernommen werden. Eine Anrechnung dieser Kostenerstattung auf die Leistungsstaffel erfolgt nicht.

Leistungen sind nach Ablauf der vereinbarten Wartezeit von 8 Monaten je versicherte Person insgesamt begrenzt auf einen Betrag von höchstens

• 500 € in den ersten 12 Monaten,
• 1.000 € in den ersten 24 Monaten,
• 1.500 € in den ersten 36 Monaten,
• 2.000 € in den ersten 48 Monaten,

jeweils gerechnet ab Versicherungsbeginn.

Ab dem 5. Versicherungsjahr sind die Leistungen je versicherte Person insgesamt auf einen Betrag von 15.000 € je Versicherungsjahr begrenzt.

Die Wartezeiten betragen acht Monate.

Die Wartezeiten entfallen, wenn die Zahnbehandlung, der Zahnersatz bzw. die Kieferorthopädie aufgrund eines nach Versicherungsbeginn eingetretenen Unfalles notwendig wird.