Als Zahnprophylaxe gelten prophylaktische Leistungen der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) und Ärzte (GOÄ).

Erstattungsfähig sind 100% der Aufwendungen für Zahnprophylaxe, soweit die Gebühren im Rahmen der Höchstsätze der jeweils gültigen amtlichen Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) bzw. der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) liegen und deren Bemessungsgrundsätzen entsprechen. Der Erstattungsbetrag ist zusammen mit den Leistungen der GKV sowie mit Leistungen aus anderen Versicherungstarifen auf 100% der erstattungsfähigen Aufwendungen begrenzt.

Werden bestehende Ansprüche gegenüber der GKV nicht geltend gemacht oder erbringt die GKV nur deshalb keine Leistung, weil ein Zahnarzt ohne Kassenzulassung gewählt wurde, ist der Erstattungsbetrag auf 50% der erstattungsfähigen Aufwendungen begrenzt.

Von der GKV abgezogene Selbstbehalte nach § 53 SGB V sind nicht erstattungsfähig.

Als Zahnbehandlung gelten allgemeine zahnärztliche Leistungen, konservierende und chirurgische Leistungen der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) und Ärzte (GOÄ) sowie Leistungen bei Erkrankungen der Mundschleimhaut und des Parodontiums einschließlich gezielter Vorsorgeuntersuchungen zur Früherkennung von Zahn-, Mund- und Kiefererkrankungen.

Erstattungsfähig sind auch Aufwendungen für Schienen- und Aufbissbehelfe, soweit sie nicht im Rahmen einer kieferorthopädischen Behandlung entstanden sind.

Erstattungsfähig sind 100% der Aufwendungen für Zahnbehandlung, soweit die Gebühren im Rahmen der Höchstsätze der jeweils gültigen amtlichen Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) bzw. der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) liegen und deren Bemessungsgrundsätzen entsprechen. Der Erstattungsbetrag ist zusammen mit den Leistungen der GKV sowie mit Leistungen aus anderen Versicherungstarifen auf 100% der erstattungsfähigen Aufwendungen begrenzt.

Werden bestehende Ansprüche gegenüber der GKV nicht geltend gemacht oder erbringt die GKV nur deshalb keine Leistung, weil ein Zahnarzt ohne Kassenzulassung gewählt wurde, ist der Erstattungsbetrag auf 50% der erstattungsfähigen Aufwendungen begrenzt.

Von der GKV abgezogene Selbstbehalte nach § 53 SGB V sind nicht erstattungsfähig.

Nicht unter den Versicherungsschutz fallen Aufwendungen für

• stationär durchgeführte Zahnbehandlungen,
• Behandlungen und vorbereitende Maßnahmen, die im Zusammenhang mit Zahnersatz- oder kieferorthopädischen Behandlungen durchgeführt werden,
• Inlays, Teilkronen oder Veneers,
• Amalgamsanierungen,
• kosmetische Maßnahmen wie z.B. Bleaching,
• gesteuerte Gewebe- und Knochenregeneration (GTR/GBR),
• Computertomographien (CT) sowie
• Behandlungen, die in der GOZ oder der GOÄ nicht beschrieben sind (analoge Berechnung).

Aufwendungen für Zahnersatz bei einer medizinisch notwendigen zahnärztlichen Heilbehandlung im Rahmen der jeweils gültigen amtlichen Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ).

Erstattungsfähig sind Aufwendungen für Zahnersatz. Als Zahnersatz gelten Einlagefüllungen (Inlays), Kronen und Brücken, Implantate, Prothesen, Eingliederung von Aufbisshilfen und Schienen, funktionsanalytische und funktionstherapeutische Leistungen sowie die mit Zahnersatz in Zusammenhang stehenden Behandlungen und Maßnahmen und angemessenen Material- und Laborkosten.

Erstattet werden in 50% zusammen mit den Leistungen des Sozialversicherungsträgers oder eines anderen privaten Krankenversicherers jedoch höchstens 100% der tatsächlich entstandenen erstattungsfähigen Aufwendungen.

Bei Maßnahmen mit einem voraussichtlichen Kostenaufwand (Rechnungsbetrag) von mindestens 1.500 € ist rechtzeitig vor Behandlungsbeginn ein Heil- und Kostenplan mit Begründung der medizinischen Notwendigkeit einzureichen.

Der Versicherer erstattet die Kosten für die Erstellung des Heil- und Kostenplans und verpflichtet sich, diesen unverzüglich zu prüfen und über die zu erwartende Versicherungsleistung Auskunft zu geben. Bei nicht rechtzeitiger Vorlage des Heil- und Kostenplans halbiert sich der Erstattungssatz.

Akupunktur, Hypnose, Vollnarkose

Aufwendungen für Akupunktur oder Hypnose zur Schmerzbehandlung sowie Aufwendungen für die Durchführung einer Vollnarkose werden vom Versicherer mit bis zu 200 € je Versicherungsjahr bezuschusst, sofern sie im direkten Zusammenhang mit einer Zahnbehandlung entstanden sind.

Sehhilfen

Erstattet werden innerhalb von zwei Versicherungsjahren 100% der Aufwendungen für Sehhilfen und deren Reparaturleistungen, begrenzt auf einen Betrag von 125 €. Bei Kindern entsteht bereits vor Ablauf von zwei Versicherungsjahren ein erneuter Anspruch, wenn sich die Sehschärfe je Auge um mindestens 0,5 Dioptrien ändert. Als Sehhilfen gelten Brillengläser, Brillenfassungen und Haftschalen.

Die erstattungsfähigen Aufwendungen für Zahnersatz sind begrenzt auf einen Rechnungsbetrag von höchstens:

• 1.000 € in den ersten 12 Monaten,
• 2.000 € in den ersten 24 Monaten,
• 3.000 € in den ersten 36 Monaten und
• 4.000 € in den ersten 48 Monaten

ab Versicherungsbeginn des Tarifs.

Diese Regelung gilt nicht für erstattungsfähige Aufwendungen, die nachweislich auf einen Unfall zurückzuführen sind.

Schädigungen der Zähne (z.B. Zahnfrakturen), die durch Nahrungsaufnahme verursacht werden, gelten nicht als Unfall.

Ab sofort wird bei allen Kombinationen von Zahntarifen, die gleichzeitig abgeschlossen werden, auf die Wartezeit verzichtet.