Erstattungsfähig sind Aufwendungen für Zahnersatz einschließlich Implantaten im tariflichen Umfang.
Sofern die GKV keine Leistungen erbringt, werden bei Einlagefüllungen (Inlays) 20% und bei sonstigem Zahnersatz 40% des erstattungsfähigen Rechnungsbetrages als fiktive Vorleistung der GKV von den tariflichen Leistungen abgezogen. Bei Implantaten erfolgt kein Abzug, auch wenn die GKV keine Leistungen erbringt.
Regelversorgung
Zu 100% erstattungsfähig sind die Aufwendungen für Zahnersatz, sofern
- es sich um eine Regelversorgung handelt und die Rechnung keine nach der GOZ berechneten Vergütungsanteile enthält und
-
die versicherte Person für die letzten zehn Kalenderjahre vor Beginn der Behandlung die regelmäßige Teilnahme an Vorsorgeuntersuchungen (z.B. durch Führen eines Bonusheftes) nachweisen kann.
Der Erstattungssatz reduziert sich auf 95%, wenn der Nachweis für weniger als zehn, mindestens aber für fünf Jahre erbracht werden kann und auf 85%, wenn der Nachweis für weniger als fünf Jahre erfolgt.
Gleichartige oder andersartige Versorgung
Zu 80% erstattungsfähig sind die Aufwendungen für Zahnersatz, sofern
- es sich um eine gleich- oder andersartige Versorgung handelt und/oder die Rechnung nach der GOZ berechnete Vergütungsanteile enthält und
-
die versicherte Person für die letzten zehn Kalenderjahre vor Beginn der Behandlung die regelmäßige Teilnahme an Vorsorgeuntersuchungen (z.B. durch Führen eines Bonusheftes) nachweisen kann.
Der Erstattungssatz reduziert sich auf 75%, wenn der Nachweis für weniger als zehn, mindestens aber für fünf Jahre erbracht werden kann und auf 65%, wenn der Nachweis für weniger als fünf Jahre erfolgt.
Zu den Aufwendungen für Zahnersatz gehören
- zahnärztliches Honorar sowie
- Material- und Laborkosten
für prothetische Leistungen (z.B. Prothesen, Brücken, Suprakonstruktionen) einschließlich Kronen/Teilkronen (auch bei Versorgung eines Einzelzahnes), Aufbaufüllungen und Provisorien. Hierzu gehören auch die in Verbindung mit vorgenannten Leistungen stehenden funktionsanalytischen und funktionstherapeutischen Maßnahmen.
Die Aufwendungen für Keramikverblendungen sind bis einschließlich Zahn acht erstattungsfähig.
Implantate
Zu 80% erstattungsfähig sind die Aufwendungen für implantologische Leistungen, sofern die versicherte Person für die letzten zehn Kalenderjahre vor Beginn der Behandlung die regelmäßige Teilnahme an Vorsorgeuntersuchungen (z.B. durch Führen eines Bonusheftes) nachweisen kann.
Der Erstattungssatz reduziert sich auf 75%, wenn der Nachweis für weniger als zehn, mindestens aber für fünf Jahre erbracht werden kann und auf 65%, wenn der Nachweis für weniger als fünf Jahre erfolgt.
Die Aufwendungen für implantologische Leistungen umfassen
- zahnärztliches Honorar sowie
- Material- und Laborkosten
für die Diagnostik (Beratung, Vor- und Nachuntersuchungen, implantatbezogene Analyse und Röntgenaufnahmen einschließlich dentaler Volumentomographie (DVT)), die lokale Anästhesie, das Einbringen des Implantats, die damit im Zusammenhang stehenden knochenaufbauenden Maßnahmen sowie das Freilegen des Implantats.
Inlays
Zu 80% erstattungsfähig sind Aufwendungen für Einlagefüllungen (Inlays) einschließlich Material- und Laborkosten.
Erstattungsfähig sind Aufwendungen für Kieferorthopädie im tariflichen Umfang.
Mit Vorleistung der GKV
Zu 60% erstattungsfähig sind die nach Vorleistung der GKV verbleibenden Aufwendungen für kieferorthopädische Leistungen, die aufgrund von Mehrkostenvereinbarungen bei den Kieferorthopädischen Indikationsgruppen (KIG) 3 - 5 anfallen, bis zu einem Erstattungsbetrag von 350 € je Kiefer für die gesamte kieferorthopädische Behandlung.
Hierzu gehören unter anderem die zusätzlichen Aufwendungen für Materialkosten (Brackets, Bänder, Bögen) und die Versiegelung der Zähne.
Ohne Vorleistung der GKV
Zu 60% erstattungsfähig sind die Aufwendungen für medizinisch notwendige kieferorthopädische Leistungen, für die die GKV aufgrund fehlender Anspruchsvoraussetzungen (z.B. Einstufung in KIG 2) keinen Leistungsanspruch anerkannt hat.
Voraussetzung ist, dass die kieferorthopädische Behandlung vor Vollendung des 18. Lebensjahres begonnen hat.
Die erstattungsfähigen Aufwendungen werden für jede versicherte Person in den ersten 36 Monaten ab Versicherungsbeginn in einer Krankheitskostenversicherung bei der INTER mit Leistungen für zahnärztliche Behandlung begrenzt auf einen Erstattungsbetrag von insgesamt höchstens
-
750 € für Zahnprophylaxe, Zahnbehandlung und Sonstige Leistungen und
750 € für Zahnersatz und Kieferorthopädie
innerhalb der ersten 12 Monate,
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1.500 € für Zahnprophylaxe, Zahnbehandlung und Sonstige Leistungen und
1.500 € für Zahnersatz und Kieferorthopädie
innerhalb der ersten 24 Monate,
-
3.000 € für Zahnprophylaxe, Zahnbehandlung und Sonstige Leistungen und
3.000 € für Zahnersatz und Kieferorthopädie
innerhalb der ersten 36 Monate.
Die vorstehenden Begrenzungen der Erstattungsbeträge entfallen, wenn der Versicherungsfall nachweislich auf einen nach Versicherungsbeginn eingetretenen Unfall zurückzuführen ist.
Erstattungsfähig sind die Aufwendungen für zahnärztliche bzw. ärztliche Leistungen bis zu den in der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) bzw. Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) festgelegten Höchstsätzen.