Erstattungsfähig sind unter Anrechnung der Leistungen eines Trägers der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) insgesamt
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100% der in Rechnung gestellten Kosten für Zahnersatz im Rahmen der Regelversorgung gemäß § 55 SGB V, sofern privatzahnärztliche Vergütungsanteile nicht berechnet sind.
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90% der in Rechnung gestellten Kosten für Zahnersatz und Implantate im Rahmen privatzahnärztlicher Versorgung nach den jeweils gültigen amtlichen Gebührenordnungen für Zahnärzte und Ärzte bis zur Höhe des dort genannten Gebührenrahmens, wenn in den vorangegangenen fünf Jahren eine ununterbrochene zahnärztliche Vorsorge nachgewiesen wird.
Der Erstattungssatz beträgt 85%, wenn keine ununterbrochene fünfjährige zahnärztliche Vorsorge nachgewiesen wird.
Als Aufwendungen für Zahnersatz und Implantate werden anerkannt: Einlagefüllungen (Inlays), Veneers, Verblendungen, Kronen, Teleskopkronen, Teilkronen und Onlays, Prothetische Leistungen (Brücken, Stiftzähne, Voll- oder Teilprothesen sowie deren Reparatur), Implantologische Leistungen einschließlich Suprakonstruktionen, augmentative Behandlungen (Knochenaufbau mit künstlichem oder natürlichem Knochenmaterial, sowie die Therapieformen einer Knochenspreizung, Knochenverlängerung und Sinuslift), funktionsanalytische und funktionstherapeutische Leistungen, Material- und Laborkosten, Anästhesie sowie die Kosten für den Heil- und Kostenplan.
Keramischer Zahnersatz und keramische Verblendungen sind bis Zahn 8 erstattungsfähig.
Für die Inanspruchnahme von Zahnersatzleistungen empfiehlt die Gothaer, einen von der GKV genehmigten Heil- und Kostenplan ihres Zahnarztes, der auch spezifizierte Kosten für Material und Laborleistungen enthält, einzureichen. Der Versicherer teilt unverzüglich die Höhe der zu erwartenden Leistungen mit.
Wird eine dem Grunde nach zur Verfügung stehende Vorleistung der GKV nicht in Anspruch genommen, so werden bei Vorlage der Originalrechnung die Leistungen zur Hälfte erbracht.
Erstattungsfähig sind 100% der in Rechnung gestellten Kosten für eine erstmalige medizinisch notwendige Behandlung einer Zahn- oder Kieferfehlstellung, die eine Korrektur erfordert. Die ärztliche Behandlung muss vor Vollendung des 18. Lebensjahres begonnen werden.
Für die Inanspruchnahme kieferorthopädischer Leistungen muss ein Heil- und Kostenplan zusammen mit dem Vorleistungsnachweis oder mit dem Ablehnungsbescheid der GKV eingereicht werden.
Zu Beginn der Versicherung sind die erstattungsfähigen Aufwendungen begrenzt auf einen Erstattungshöchstbetrag von insgesamt
- 750 € in den ersten beiden Versicherungsjahren,
- 1.500 € in den ersten drei Versicherungsjahren,
- 2.250 € in den ersten vier Versicherungsjahren.
Bei zahnärztlicher Behandlung infolge eines Unfalls entfallen diese Höchstsätze.
Sofern die GKV keine Leistungen für eine kieferorthopädische Indikation erbringt, sind die erstattungsfähigen Aufwendungen begrenzt auf einen Erstattungshöchstbetrag von insgesamt
- 200 € in den ersten beiden Versicherungsjahren,
- 300 € in den ersten drei Versicherungsjahren,
- 300 € pro Jahr ab dem vierten Versicherungsjahr.
Sofern die GKV Leistungen für eine kieferorthopädische Indikation erbringt, sind die erstattungsfähigen Aufwendungen begrenzt auf einen Erstattungshöchstbetrag von insgesamt
- 100 € in den ersten beiden Versicherungsjahren,
- 150 € in den ersten drei Versicherungsjahren,
- 150 € pro Jahr ab dem vierten Versicherungsjahr.