Erstattungsfähig sind Aufwendungen für
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Zahnersatz (Zahnkronen, Brücken, Prothesen, Stiftzähne, Inlays und Implantate einschließlich Vor- und Nachbehandlungen, Kunststofffüllungen), vorbereitende diagnostische und therapeutische Leistungen (einschließlich funktionsanalytischer und funktionstherapeutischer Leistungen), die unmittelbar zur Versorgung mit unter Versicherungsschutz stehendem Zahnersatz erforderlich werden.
- zahntechnische Laborarbeiten und Materialien
- Erstellen eines Heil- und Kostenplans
Enthält die Rechnung privatärztliche Vergütungsanteile, so sind Aufwendungen für die zuvor aufgeführten Leistungen bis zu den Höchstsätzen der amtlichen Gebührenordnung erstattungsfähig, soweit den Grundsätzen der Gebührenordnung entsprochen wird.
Für den Austausch intakter plastischer Füllungen (z. B. Amalgam oder Kunststofffüllungen) besteht kein Leistungsanspruch.
Es werden 80% des erstattungsfähigen Rechnungsbetrages abzüglich der Leistungen der GKV erstattet.
Die Erstattung ist jedoch mindestens so hoch wie der von der GKV für die entsprechende Zahnersatzmaßnahme gewährte Festzuschuss gemäß § 55 Abs. 1 SGB V, wobei nach Anrechnung der Leistungen der GKV oder Dritter maximal die dann noch verbleibende Differenz zu den erstattungsfähigen Aufwendungen gezahlt wird.
Übersteigt der zu erwartende Gesamtrechnungsbetrag 2.000,00 €, so soll dem Versicherer rechtzeitig vor Beginn der Behandlung ein Heil- und Kostenplan eingereicht werden, damit dem Versicherungsnehmer der Umfang der erstattungsfähigen Aufwendungen mitgeteilt werden kann.
In den ersten 3 Versicherungsjahren wird pro versicherter Person die Versicherungsleistung auf
- 500,00 € im 1. Versicherungsjahr
- 500,00 € im 2. Versicherungsjahr
- 750,00 € im 3. Versicherungsjahr
begrenzt.
Diese Begrenzungen entfallen für erstattungsfähige Aufwendungen, die nachweislich auf einen Unfall zurückzuführen sind. Die Aufwendungen gelten zum Zeitpunkt der Behandlung als entstanden.
Die Wartezeiten betragen acht Monate.
Die Wartezeiten entfallen für erstattungsfähige Aufwendungen, die nachweislich auf einen Unfall zurückzuführen sind.
Die Wartezeiten können erlassen werden, wenn der Versicherungsnehmer innerhalb von 14 Tagen nach Antragstellung für die ohne Wartezeiten zu versichernden Personen auf seine Kosten ärztliche Zeugnisse über ihren Gesundheitszustand vorlegt.