Versicherungsschutz besteht für die Reparatur und Neuanfertigung von eingegliedertem Zahnersatz und für Zähne, die bei Vertragsabschluss vorhanden oder dauerhaft ersetzt waren. Kein Versicherungsschutz besteht für bei Vertragsabschluss fehlende und noch nicht dauerhaft ersetzte Zähne sowie angeratene bzw. geplante Zahnersatzmaßnahmen.
Erstattungsfähig sind die Aufwendungen für:
- zahnärztliche Leistungen inklusive Sachkosten und Heil- und Kostenplan;
- zahntechnische Leistungen sowie
- Material- und Laborkosten
für die medizinisch notwendige Versorgung mit Zahnersatz.
Als Zahnersatz gelten Zahnprothesen, Zahnkronen, Zahnbrücken, Stiftzähne, Inlays, implantatgetragener Zahnersatz, Implantate, implantologische Leistungen inklusive hierfür notwendiger Maßnahmen zum Knochenaufbau, im unmittelbaren Zusammenhang mit dem Zahnersatz notwendige Anästhesie, radiologische Leistungen, funktionsanalytische und funktionstherapeutische Leistungen sowie Verblendungen; ferner die Reparatur von Zahnersatz.
Erstattungsfähig sind auch Aufwendungen, die nach den für die GKV geltenden Vergütungsgrundlagen berechnet werden.
Zahnärztliche Leistungen, die mit einer von den Höchstsätzen der jeweils gültigen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) bzw. Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) abweichenden Gebührenhöhe berechnet werden, sind erstattungsfähig, wenn der Liquidation eine sachlich begründete rechtswirksame Honorarvereinbarung zugrunde liegt. Liquidationen von Zahnärzten für Behandlungen im Ausland sind erstattungsfähig, soweit sie den üblichen Honorarsätzen des Aufenthaltsortes entsprechen.
Der Versicherer erstattet die erstattungsfähigen Aufwendungen für medizinisch notwendigen Zahnersatz einschließlich der anzurechnenden Vorleistungen der GKV und Erstattungen Dritter zu 90%, mindestens jedoch den gleichen Betrag, der von der GKV als Festzuschuss nach § 55 SGB V für die durchgeführte Zahnersatzmaßnahme anerkannt wurde. Erstattet werden jedoch höchstens die verbleibenden erstattungsfähigen Aufwendungen.
Etwaige Leistungen der GKV und aus anderen Versicherungen mit Anspruch auf Kostenerstattung für die nach Tarif Z1 versicherten Leistungen werden angerechnet. Besteht ein gesetzlicher Anspruch auf Leistungen der GKV, ist die versicherte Person verpflichtet, diese Leistungen vorab zu beantragen und in Anspruch zu nehmen.
Nicht erstattungsfähig sind:
- mit der GKV vereinbarte Selbstbehalte;
- Praxisgebühr nach §§ 28 Absatz 4, 61 SGB V.
Versicherungsschutz besteht für kieferorthopädische Behandlung, wenn die Maßnahme erstmals nach Vertragsabschluss angeraten bzw. geplant wurde. Kein Versicherungsschutz besteht für angeratene bzw. geplante kieferorthopädische Behandlung.
Erstattungsfähig sind die Aufwendungen für
- zahnärztliche Leistungen inklusive Sachkosten und Heil- und Kostenplan;
- zahntechnische Leistungen sowie Material- und Laborkosten
für die medizinisch notwendige Versorgung mit kieferorthopädischer Behandlung.
Erstattungsfähig sind auch Aufwendungen, die nach den für die GKV geltenden Vergütungsgrundlagen berechnet werden.
Zahnärztliche Leistungen, die mit einer von den Höchstsätzen der jeweils gültigen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) bzw. Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) abweichenden Gebührenhöhe berechnet werden, sind erstattungsfähig, wenn der Liquidation eine sachlich begründete rechtswirksame Honorarvereinbarung zugrunde liegt. Liquidationen von Zahnärzten für Behandlungen im Ausland sind erstattungsfähig, soweit sie den üblichen Honorarsätzen des Aufenthaltsortes entsprechen.
Für Kieferorthopädie erstattet der Versicherer während der gesamten Vertragsdauer entweder die erstattungsfähigen Aufwendungen für eine Behandlung, für die die GKV wegen fehlender Anspruchsvoraussetzungen keinen Leistungsanspruch anerkannt hat, bis zu einem Erstattungsbetrag von insgesamt 2.000 € zu 90%; oder die nach Vorleistung der GKV verbleibenden erstattungsfähigen Aufwendungen bis zu einem Erstattungsbetrag von insgesamt 1.000 € zu 90%.
Voraussetzung ist, dass die kieferorthopädische Behandlung bis zum Ende des Kalenderjahres begonnen wurde, in dem die versicherte Person das 18. Lebensjahr vollendet hat.
Etwaige Leistungen der GKV und aus anderen Versicherungen mit Anspruch auf Kostenerstattung für die nach Tarif Z1 versicherten Leistungen werden angerechnet. Besteht ein gesetzlicher Anspruch auf Leistungen der GKV, ist die versicherte Person verpflichtet, diese Leistungen vorab zu beantragen und in Anspruch zu nehmen.
Nicht erstattungsfähig sind:
- mit der GKV vereinbarte Selbstbehalte;
- Praxisgebühr nach §§ 28 Absatz 4, 61 SGB V;
- Eigenanteile nach § 29 Absatz 2 SGB V bei kieferorthopädischer Behandlung.
Innerhalb der ersten 4 Kalenderjahre ab Versicherungsbeginn sind die Leistungen für Zahnersatz je Person und Kalenderjahr insgesamt auf die folgenden Beträge begrenzt:
- im 1. Kalenderjahr 1.000 €,
- im 2. Kalenderjahr 2.000 €,
- im 3. Kalenderjahr 3.000 €,
- im 4. Kalenderjahr 4.000 €.
Ab dem 5. Kalenderjahr entfällt diese Begrenzung.
Die Begrenzung entfällt für erstattungsfähige Aufwendungen, die nachweislich auf einen Unfall zurückzuführen sind.