Beschreibung der Leistungen des Tarifs
CSS.privat ambulant zg ideal + ze plus von der CSS Versicherung
Dieser Tarif erstattet Kosten
in den Bereichen
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Es gibt
Einschränkungen bestehen
in Form von
Daneben weist dieser
Tarif Besonderheiten auf.
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Zahnprophylaxe
Der Versicherer erstattet zusammen mit den Leistungen der GKV oder eines sonstigen Kostenträgers maximal 100% des erstattungsfähigen Rechnungsbetrags.
Als Zahnprophylaxe gilt die professionelle Zahnreinigung gemäß der Definition der GOZ 1040 sowie die weitere Kontrolle des Übungserfolgs.
Die Maßnahmen für die Zahnprophylaxe sind bis zu einem Gesamtrechnungsbetrag von 100 € pro Maßnahme und 200 € pro Kalenderjahr erstattungsfähig.
Bei Zahnärzten, die über keine Kassenzulassung verfügen, ist die Erstattung zusätzlich auf max. 50% des erstattungsfähigen Rechnungsbetrags beschränkt. Gleiches gilt für Behandlungen im Ausland, wenn die GKV keine Vorleistung erbringt.
Zahnbehandlung
Der Versicherer erstattet zusammen mit den Leistungen der GKV oder eines sonstigen Kostenträgers 100% des erstattungsfähigen Rechnungsbetrags.
Als Zahnbehandlung gelten:
- konservierende Leistungen (z. B. Füllungen, Wurzelkanalbehandlungen),
- chirurgische Maßnahmen (z. B. Wurzelspitzenresektion),
-
parodontologische Leistungen (z. B. Taschentiefe < 3,5 mm mit Knochenabbau, Weichgewebsmaßnahmen, Behandlung knöcherner parodontaler Defekte, Untersuchungen zum Nachweis paropathogener Keime),
- Schienen und Aufbissbehelfe.
Funktionsanalytische und -therapeutische Leistungen sind nicht erstattungsfähig.
Bei Zahnärzten, die über keine Kassenzulassung verfügen, ist die Erstattung zusätzlich auf max. 50% des erstattungsfähigen Rechnungsbetrags beschränkt. Gleiches gilt für Behandlungen im Ausland, wenn die GKV keine Vorleistung erbringt.
Zahnersatz
Der Versicherer erstattet im Rahmen der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) bzw. der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ), d. h. bis zu den Höchstsätzen der GOZ/GOÄ, bei Zahnersatz für zahnärztliche Leistungen sowie für besonders berechnete zahntechnische Laborleistungen 30% des erstattungsfähigen Rechnungsbetrages, zusammen mit den Leistungen einer gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) oder eines sonstigen Kostenträgers jedoch nicht mehr als 80% des erstattungsfähigen Rechnungsbetrages.
Kann der Patient durch ein Bonusheft die regelmäßige Teilnahme an Vorsorgeuntersuchungen nachweisen, erhöht sich der maximale Erstattungsbetrag bei Nachweis von 5 Jahren auf 35%, bei Nachweis von 10 Jahren auf 40%, jedoch zusammen mit den Leistungen einer GKV oder eines sonstigen Kostenträgers auf nicht mehr als 80% des erstattungsfähigen Rechnungsbetrages.
Wird nur die Regelversorgung der gesetzlichen Kasse in Anspruch genommen, erhöht sich die Erstattung auf 100%, wobei Vorleistungen der GKV oder anderer Träger von der maximal möglichen Erstattung abgezogen werden.
Als Zahnersatz gelten Zahnprothesen, Zahnkronen, Teilkronen, Zahnbrücken, Stiftzähne, Inlays und die Wiederherstellung der Funktion des Zahnersatzes (Reparaturen), funktionsanalytische und -therapeutische Leistungen im Zusammenhang mit Zahnersatz sowie Implantate.
Zu den implantologischen Leistungen zählen die zahnärztlichen Leistungen der Diagnostik (implantatbezogene Analyse, Röntgenaufnahmen, Röntgenschablonen), die Implantation, die Freilegung des Implantates sowie alle mit der Implantation im Zusammenhang stehenden weichgewebs- und knochenaufbauenden Maßnahmen.
Bei Zahnärzten, die ihre Kassenzulassung abgegeben haben, wird ein pauschaler Betrag als Leistung der GKV angerechnet. Dieser beträgt bei Zahnersatz 40%, bei Implantaten und Inlays 20% des erstattungsfähigen Rechnungsbetrags. Gleiches gilt für Behandlungen im Ausland, wenn die GKV keine Vorleistung erbringt.
Funktionsanalytische und -therapeutische Leistungen werden nur erstattet, wenn mindestens 5 Zähne im Rahmen einer Behandlung mit Zahnersatz versorgt werden. Als Behandlung gilt in diesem Fall die mit einem Heil- und Kostenplan bei der GKV oder einem anderen Kostenträger beantragte und gemeinsam abgerechnete Behandlung. Wird kein Heil- und Kostenplan erstellt oder vorgelegt, gilt ein Zeitraum von 5 Wochen als Behandlung.
Für Zähne, die innerhalb des Zeitraums von 12 Monaten vor Beginn des Versicherungsschutzes nach diesem Tarifbaustein mit einer Füllung versorgt wurden, gilt eine Wartezeit für den Anspruch auf Leistungen aus diesem Tarifbaustein von genau 36 Monaten ab Beginn des Versicherungsschutzes.
Kieferorthopädie
Der Versicherer erstattet für Personen, die das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, bis zu den Höchstsätzen der GOZ/GOÄ, Kosten einer kieferorthopädischenr Behandlung.
Sofern für die Behandlung insgesamt kein Leistungsanspruch gegenüber einer GKV (KIG 1–2) besteht, erstattet der Versicherer bei medizinisch notwendiger kieferorthopädischer Behandlung:
- 80% des erstattungsfähigen Rechnungsbetrags;
- maximal 2.000 € Gesamterstattung je behandelter Kiefer pro Behandlungsfall.
Sofern für die Behandlung insgesamt ein Leistungsanspruch gegenüber einer GKV (KIG 3–5) besteht, erstattet der Versicherer für Mehrkosten im Rahmen einer kieferorthopädischen Behandlung:
- 80% des erstattungsfähigen Rechnungsbetrags;
- maximal 600 € Gesamterstattung je behandelter Kiefer pro Behandlungsfall.
Unter die Mehrkostenvereinbarung fallen kieferorthopädische Zusatzleistungen, wie z. B. Gold-, Keramik- oder Metallbrackets und unsichtbare Zahnspangen. Eigenanteilsrechnungen werden in der Regel von der GKV nach erfolgreicher Behandlung erstattet und fallen deshalb nicht unter die erstattungsfähigen Mehrkosten.
Bei Zahnärzten, die über keine Kassenzulassung verfügen, ist die Erstattung zusätzlich auf max. 50% des erstattungsfähigen Rechnungsbetrags beschränkt. Gleiches gilt für Behandlungen im Ausland, wenn die GKV keine Vorleistung erbringt.
Erstattungshöchstgrenzen & Leistungsbeschränkungen
Die Gesamterstattung für Zahnprophylaxe, Zahnbehandlung und Kieferorthopädie beträgt:
- vom 1. bis einschließlich 12. Monat ab Versicherungsbeginn maximal 500 €,
- vom 1. bis einschließlich 24. Monat ab Versicherungsbeginn maximal 1.000 €,
- vom 1. bis einschließlich 36. Monat ab Versicherungsbeginn maximal 1.500 €,
- vom 1. bis einschließlich 48. Monat ab Versicherungsbeginn maximal 2.000 €,
- vom 1. bis einschließlich 60. Monat ab Versicherungsbeginn maximal 2.500 €.
Ausschlaggebend ist das jeweilige Behandlungsdatum.
Die Leistungsbegrenzungen entfallen:
- bei einem Unfall, der sich nach Versicherungsbeginn des Tarifbausteins ereignet;
- nach Ablauf des 60. Monats ab Versicherungsbeginn.
Besonderheiten
Der Tarif sieht 11 Schadenfreiheitsklassen (SFK) vor:
SFK |
Beitragssatz des Tarif- grundbeitrags |
0 | 100% |
1 | 100% |
2 | 100% |
3 | 100% |
4 | 100% |
5 | 100% |
6 | 95% |
7 | 90% |
8 | 85% |
9 | 80% |
10 | 75% |
Der zu einer SFK gehörige Beitragssatz wird auf den dem erreichten Alter entsprechenden Tarifbeitrag angewendet (also ohne Berücksichtigung eines Tarifzuschlags und eines Risikozuschlags).
Der Tarif sieht einen Schadenfreiheitsrabatt (SFR) von bis zu 25% vor.
Zum Versicherungsbeginn erfolgt die Einstufung in die SFK 5 (100% des Tarifgrundbeitrags). Der Vertrag wird jeweils zum 1. Januar des Folgejahres in die nächsthöhere SFK eingestuft (höchstens SFK 10), wenn die Versicherung zum 30. September des laufenden Versicherungsjahres bestand und seit dem 1. Oktober des vorangegangenen Jahres keine Leistungen aus dem Tarif gezahlt wurden. Maßgebend ist hier der Termin, an dem der Versicherer die Zahlung geleistet hat. Wurden in diesem Zeitraum Leistungen gezahlt, so erfolgt eine Rückstufung um 4 SFK (aber nicht tiefer als bis zur SFK 0).
Leistungen, die aus einem unvorhersehbaren Behandlungsbedarf während Urlaubsreisen von maximal 45 Tagen resultieren, sowie Leistungen für die Zahnprophylaxe (gemäß Tarifdefinition) bleiben ohne Einfluss auf die SFK.
Eine Leistung aus einem versicherten Baustein vermindert die SFK in allen abgeschlossenen Bausteinen des Tarifs CSS.privat ambulant. Zur Erhöhung der SFK muss in diesem Baustein und allen anderen abgeschlossenen Bausteinen Leistungsfreiheit vorliegen.
Rückabwicklungen von Leistungsauszahlungen sind im Tarif CSS.privat ambulant ausgeschlossen.
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