Der Versicherer erstattet im Rahmen der GOZ bzw. der GOÄ, d. h. bis zu den Höchstsätzen der GOZ/GOÄ, bei Zahnprophylaxe 100% des erstattungsfähigen Rechnungsbetrags.

Als Zahnprophylaxe gilt die professionelle Zahnreinigung gemäß der Definition der GOZ 1040 sowie die weitere Kontrolle des Übungserfolges.

Die Maßnahmen für Zahnprophylaxe sind bis zu einem Gesamtrechnungsbetrag von 80 € pro Maßnahme und 200 € pro Kalenderjahr erstattungsfähig.

Der Versicherer erstattet im Rahmen der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) bzw. der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ), d. h. bis zu den Höchstsätzen der GOZ/GOÄ, bei Zahnbehandlung 100% des erstattungsfähigen Rechnungsbetrags, zusammen mit den Leistungen einer gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) oder eines sonstigen Kostenträgers maximal 100%.

Als Zahnbehandlung gelten chirurgische Maßnahmen, parodontologische Leistungen und konservierende Leistungen. Ausgenommen sind Kronen, Inlays und konservierende Leistungen, die im Zusammenhang mit Zahnersatz stehen (z. B. Aufbaufüllungen bei Kronen).

Bei Wurzelkanalbehandlungen sind nur die Mehrkosten erstattungsfähig, die nach einer Vorleistung der GKV verbleiben. Eine rein privatärztliche Abrechnung ist nicht erstattungsfähig.

Nicht erstattungsfähig sind Schienen und Aufbissbehelfe sowie funktionsanalytische und -therapeutische Leistungen.

Bei Zahnärzten, die über keine Kassenzulassung verfügen, wird der fiktive Betrag, den die GKV erstattet hätte, in Abzug gebracht. Gleiches gilt für Behandlungen im Ausland, wenn die GKV keine Vorleistung erbringt.

Der Versicherer erstattet Rechnungen bei Zahnersatz für zahnärztliche Leistungen und für besonders berechnete zahntechnische Laborleistungen, wenn die Rechnung nach der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) bzw. der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) erstellt ist. Erstattungen erfolgen maximal bis zu den in den Gebührenordnungen vorgesehenen Höchstsätzen.

Die Höhe der Erstattung errechnet sich wie folgt: Ersetzt wird der erstattungsfähige Rechnungsbetrag anteilig, abhängig von der im Tarif CSS.privat ambulant erreichten Schadenfreiheitsklasse (SFK) zum Zeitpunkt der Behandlung.

Wird die Regelversorgung in Anspruch genommen, werden 100% des Rechnungsbetrags erstattet. Im Anschluss werden die von der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) oder einem anderen Kostenträger erbrachten Leistungen in Abzug gebracht.

Als Zahnersatz gelten Zahnprothesen, Zahnkronen inkl. Stiftaufbauten, Teilkronen, Zahnbrücken, Inlays, implantologische Leistungen sowie die Wiederherstellung der Funktion des Zahnersatzes (Reparaturen) und funktionsanalytische und -therapeutische Leistungen im Zusammenhang mit Zahnersatz.

Zu den implantologischen Leistungen zählen die zahnärztlichen Leistungen der Diagnostik, die Implantation und Freilegung des Implantats sowie alle mit der Implantation im Zusammenhang stehenden weichgewebs- und knochenaufbauenden Maßnahmen nach der GOZ.

Bei Zahnärzten, die ihre Kassenzulassung abgegeben haben, wird ein pauschaler Betrag als Leistung der GKV angerechnet. Dieser beträgt bei Zahnersatz 40%, bei Implantaten und Inlays 20% des erstattungsfähigen Rechnungsbetrags. Gleiches gilt für Behandlungen im Ausland, wenn die GKV keine Vorleistung erbringt.

Zahnärztliche Leistungen und zahntechnische Laborleistungen, die im Zusammenhang mit einem Inlay stehen, werden maximal bis zu einem Gesamtrechnungsbetrag von 500 € pro Inlay erstattet.

Funktionsanalytische und -therapeutische Leistungen werden nur erstattet, wenn mindestens 5 Zähne im Rahmen einer Behandlung mit Zahnersatz versorgt werden. Als Behandlung gilt in diesem Fall die mit einem Heil- und Kostenplan bei der GKV oder einem anderen Kostenträger beantragte und gemeinsam abgerechnete Behandlung. Wird kein Heil- und Kostenplan erstellt oder vorgelegt, gilt ein Zeitraum von 5 Wochen als Behandlung.

Für Zähne, die innerhalb des Zeitraums von 12 Monaten vor Beginn des Versicherungsschutzes nach diesem Tarifbaustein mit einer Füllung versorgt wurden, gilt eine Wartezeit für den Anspruch auf Leistungen aus diesem Tarifbaustein von genau 36 Monaten ab Beginn des Versicherungsschutzes.

Der Versicherer erstattet für Personen, die das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, bis zu den Höchstsätzen der GOZ/GOÄ, bei medizinisch notwendiger kieferorthopädischer Behandlung 80% des erstattungsfähigen Rechnungsbetrags, jedoch maximal 600 € Gesamterstattung je behandeltem Kiefer für die gesamte kieferorthopädische Behandlung.

Erstattet werden nur sogenannte Mehrkosten bei medizinisch notwendiger kieferorthopädischer Behandlung, sofern für die Behandlung grundsätzlich ein Leistungsanspruch gegenüber einer GKV besteht (KIG 3–5).

Unter die Mehrkostenvereinbarung fallen kieferorthopädische Zusatzleistungen, wie z. B. Gold-, Keramik- oder Metallbrackets und unsichtbare Zahnspangen.

Bei Zahnärzten, die über keine Kassenzulassung verfügen, wird der fiktive Betrag, den die GKV erstattet hätte, in Abzug gebracht. Gleiches gilt für Behandlungen im Ausland, wenn die GKV keine Vorleistung erbringt.

Die Wartezeiten betragen für Zahnbehandlung, Zahnersatz und Kieferorthopädie acht Monate.

Die Wartezeiten für Zahnbehandlungen und Zahnersatz entfallen, wenn die Zahnbehandlung bzw. der Zahnersatz aufgrund eines nach Vertragsabschluss eingetretenen Unfalles notwendig wird.

Der Tarif sieht 11 Schadenfreiheitsklassen (SFK) vor:

Der zu einer SFK gehörige Beitragssatz wird auf den dem erreichten Alter entsprechenden Tarifbeitrag angewendet (also ohne Berücksichtigung eines Tarifzuschlags und eines Risikozuschlags).

Der Tarif sieht einen Schadenfreiheitsrabatt (SFR) von bis zu 25% vor.

Zum Versicherungsbeginn erfolgt die Einstufung in die SFK 5 (100% des Tarifgrundbeitrags). Der Vertrag wird jeweils zum 1. Januar des Folgejahres in die nächsthöhere SFK eingestuft (höchstens SFK 10), wenn die Versicherung zum 30. September des laufenden Versicherungsjahres bestand und seit dem 1. Oktober des vorangegangenen Jahres keine Leistungen aus dem Tarif gezahlt wurden. Maßgebend ist hier der Termin, an dem der Versicherer die Zahlung geleistet hat. Wurden in diesem Zeitraum Leistungen gezahlt, so erfolgt eine Rückstufung um 4 SFK (aber nicht tiefer als bis zur SFK 0).

Leistungen, die aus einem unvorhersehbaren Behandlungsbedarf während Urlaubsreisen von maximal 45 Tagen resultieren, sowie Leistungen für die Zahnprophylaxe (gemäß Tarifdefinition) bleiben ohne Einfluss auf die SFK.

Eine Leistung aus einem versicherten Baustein vermindert die SFK in allen abgeschlossenen Bausteinen des Tarifs CSS.privat ambulant. Zur Erhöhung der SFK muss in diesem Baustein und allen anderen abgeschlossenen Bausteinen Leistungsfreiheit vorliegen.

Rückabwicklungen von Leistungsauszahlungen sind im Tarif CSS.privat ambulant ausgeschlossen.