Der Versicherer erstattet im Rahmen der GOZ bzw. der GOÄ, d. h. bis zu den Höchstsätzen der GOZ/GOÄ, bei Zahnprophylaxe 100% des erstattungsfähigen Rechnungsbetrags, zusammen mit den Leistungen der GKV oder eines sonstigen Kostenträgers max. 100%.

Als Zahnprophylaxe gilt die professionelle Zahnreinigung gemäß der Definition der GOZ 1040 sowie die weitere Kontrolle des Übungserfolges. Im Einzelnen beinhaltet diese das Entfernen von supragingivalen/gingivalen Belägen auf den Zahn- und Wurzeloberflächen einschließlich der Reinigung der Zahnzwischenräume, das Entfernen des Biofilms, die Oberflächenpolitur und geeignete Fluoridierungsmaßnahmen je Zahn, Implantat oder Brückenglied.

Der Versicherer erstattet im Rahmen der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) bzw. der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ), d. h. bis zu den Höchstsätzen der GOZ/GOÄ, bei Zahnbehandlung 100% des erstattungsfähigen Rechnungsbetrages, zusammen mit den Leistungen einer gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) oder eines sonstigen Kostenträgers max. 100%.

Als Zahnbehandlung gelten konservierende Leistungen (z. B. Füllungen, Wurzelkanalbehandlungen), chirurgische Maßnahmen (z. B. Wurzelspitzenresektion), parodontologische Leistungen (z. B. Taschentiefe < 3,5 mm mit Knochenabbau, Weichgewebsmaßnahmen, Behandlung knöcherner parodontaler Defekte, Untersuchungen zum Nachweis paropathogener Keime), Schienen- und Aufbissbehelfe.

Der Versicherer erstattet Rechnungen bei Zahnersatz für zahnärztliche Leistungen und für besonders berechnete zahntechnische Laborleistungen, wenn die Rechnung nach der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) bzw. der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) erstellt ist.
Erstattungen erfolgen maximal bis zu den in den Gebührenordnungen vorgesehenen Höchstsätzen.
Die Höhe der Erstattung errechnet sich wie folgt: Ersetzt wird der erstattungsfähige Rechnungsbetrag anteilig, abhängig von der im Tarif CSS.privat ambulant erreichten Schadenfreiheitsklasse (SFK) zum Zeitpunkt der Behandlung.

Wird die Regelversorgung in Anspruch genommen, werden 100% des Rechnungsbetrags erstattet. Im Anschluss werden die von der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) oder einem anderen Kostenträger erbrachten Leistungen in Abzug gebracht.

Als Zahnersatz gelten Zahnprothesen, Zahnkronen inkl. Stiftaufbauten, Teilkronen, Zahnbrücken, Inlays, implantologische Leistungen sowie die Wiederherstellung der Funktion des Zahnersatzes (Reparaturen) und funktionsanalytische und -therapeutische Leistungen im Zusammenhang mit Zahnersatz. Zu den implantologischen Leistungen zählen die zahnärztlichen Leistungen der Diagnostik, die Implantation und Freilegung des Implantats sowie alle mit der Implantation im Zusammenhang stehenden weichgewebs- und knochenaufbauenden Maßnahmen nach der GOZ.

Bei Zahnärzten, die ihre Kassenzulassung abgegeben haben, wird ein pauschaler Betrag als Leistung der GKV angerechnet. Dieser beträgt bei Zahnersatz 40%, bei Implantaten und Inlays 20% des erstattungsfähigen Rechnungsbetrags. Gleiches gilt für Behandlungen im Ausland, wenn die GKV keine Vorleistung erbringt.

Der Tarif sieht SFK vor. Zum Versicherungsbeginn erfolgt die Einstufung in die SFK 5 (hieraus ergibt sich eine Erstattung von 80% der genannten Leistungen).

Der Vertrag wird jeweils zum 1. Januar des Folgejahres in die nächsthöhere SFK eingestuft (höchstens in SFK 10), wenn die Versicherung zum 30. September des laufenden Versicherungsjahres bestand und seit dem 1. Oktober des vorangegangenen Jahres keine Leistungen aus dem Tarif gezahlt wurden. Maßgebend ist hier der Termin, an dem der Versicherer die Zahlung geleistet hat. Wurden in diesem Zeitraum Leistungen gezahlt, so erfolgt eine Rückstufung um 4 SFK (aber nicht tiefer als bis zur SFK 0).

Nur bei kurzfristigen Auslandsreisen erforderliche, unvorhergesehene Leistungen bleiben ohne Einfluss auf die Schadenfreiheitseinstufung.

Eine Leistung aus einem versicherten Baustein ändert die Schadenfreiheit in allen abgeschlossenen Bausteinen des Tarifes CSS.privat ambulant. Zur Erhöhung der SFK muss in diesem Baustein und allen anderen abgeschlossenen Bausteinen Leistungsfreiheit vorliegen.

Der Versicherer erstattet im Rahmen der GOZ bzw. der GOÄ, d. h. bis zu den Höchstsätzen der GOZ/GOÄ, bei medizinisch notwendiger kieferorthopädischer Behandlung 80% des erstattungsfähigen Rechnungsbetrags, sofern für die Behandlung insgesamt kein Leistungsanspruch gegenüber einer GKV besteht.

Sofern für die Behandlung grundsätzlich ein Leistungsanspruch gegenüber einer GKV besteht, werden für nicht unter diesen Leistungsanspruch fallende Behandlungen aufgrund sogenannter Mehrkostenvereinbarungen bei den Kieferorthopädischen Indikationsgruppen (KIG) 3–5 80% des Rechnungsbetrags bis max. 600 € Gesamterstattung je behandeltem Kiefer für die gesamte kieferorthopädische Behandlung erstattet.

Unter die Mehrkostenvereinbarung fallen kieferorthopädische Zusatzleistungen, insbesondere Mini-Metall-, Gold-, Keramik- und Kunststoffbrackets, unsichtbare Zahnspange, Lingualtechnik, festsitzender Retainer, konfektionierte herausnehmbare Geräte, festsitzender Lückenhalter, farbige/farblose Bögen/Teilbögen, thermisch programmierbare oder plastische Bögen/Teilbögen sowie funktionsanalytische/funktionstherapeutische Maßnahmen.

Bei Kindern und Jugendlichen, die das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, erfolgt in der GKV eine Einstufung der Zahn- und Kieferfehlstellungen je nach Schwere in KIG 1–5. Bei Einstufung in eine der KIG 3, 4 oder 5 besteht ein Leistungsanspruch gegenüber der GKV; in diesen Fällen erfolgt nur die tarifliche Leistung für Mehrkostenvereinbarungen.

Bei einer medizinisch notwendigen kieferorthopädischen Behandlung ohne Leistungsanspruch gegenüber der GKV – z. B. bei Einstufungen in KIG 1 oder 2 bei Personen nach Vollendung des 18. Lebensjahres – werden die Aufwendungen mit den dafür vorgesehenen tariflichen Sätzen erstattet.

Die Wartezeiten betragen für Zahnbehandlung, Zahnersatz und Kieferorthopädie acht Monate.
Für Zahnprophylaxe besteht keine Wartezeit.

Die Wartezeiten für Zahnbehandlungen und Zahnersatz entfallen, wenn die Zahnbehandlung bzw. der Zahnersatz aufgrund eines nach Vertragsabschluss eingetretenen Unfalles notwendig wird.

Der Tarif sieht 11 Schadenfreiheitsklassen (SFK) vor. Der zu einer SFK gehörige Beitragssatz wird auf den dem erreichten Alter entsprechenden Tarifbeitragangewendet (also ohne Berücksichtigung eines Tarifzuschlags und eines Risikozuschlags).

Der Tarif sieht einen Schadenfreiheitsrabatt (SFR) bis zu 25% vor. Zum Versicherungsbeginn erfolgt die Einstufung in die SFK 5 (100% des Tarifgrundbeitrages).

Der Vertrag wird jeweils zum 1. Januar des Folgejahres in die nächsthöhere SFK eingestuft (höchstens SFK 10), wenn die Versicherung zum 30. September des laufenden Versicherungsjahres bestand und seit dem 1. Oktober des vorangegangenen Jahres keine Leistungen aus dem Tarif gezahlt wurden. Maßgebend ist hier der Termin, an dem der Versicherer die Zahlung geleistet hat. Wurden in diesem Zeitraum Leistungen gezahlt, so erfolgt eine Rückstufung um 4 Schadenfreiheitsklassen (aber nicht tiefer als bis zur SFK 0).

Leistungen, die aus einem unvorhersehbaren Behandlungsbedarf während Urlaubsreisen von maximal 45 Tagen resultieren, sowie Leistungen bei Schwangerschaft, Mutterschaft und für die Zahnprophylaxe (gemäß Tarifdefinition) bleiben ohne Einfluss auf die SFK.

Eine Leistung aus einem versicherten Baustein vermindert die SFK in allen abgeschlossenen Bausteinen des Tarifs CSS.privat ambulant. Zur Erhöhung der SFK muss in diesem Baustein und allen anderen abgeschlossenen Bausteinen Leistungsfreiheit vorliegen. Rückabwicklungen von Leistungsauszahlungen sind im Tarif CSS.privat ambulant ausgeschlossen.