Der Versicherer erstattet zusammen mit den Leistungen der GKV oder eines sonstigen Kostenträgers maximal 100% des erstattungsfähigen Rechnungsbetrags.

Als Zahnprophylaxe gilt die professionelle Zahnreinigung gemäß der Definition der GOZ 1040 sowie die weitere Kontrolle des Übungserfolgs.

Die Maßnahmen für die Zahnprophylaxe sind bis zu einem Gesamtrechnungsbetrag von 100 € pro Maßnahme und 200 € pro Kalenderjahr erstattungsfähig.

Bei Zahnärzten, die über keine Kassenzulassung verfügen, ist die Erstattung zusätzlich auf max. 50% des erstattungsfähigen Rechnungsbetrags beschränkt. Gleiches gilt für Behandlungen im Ausland, wenn die GKV keine Vorleistung erbringt.

Der Versicherer erstattet zusammen mit den Leistungen der GKV oder eines sonstigen Kostenträgers 100% des erstattungsfähigen Rechnungsbetrags.

Als Zahnbehandlung gelten:

• konservierende Leistungen (z. B. Füllungen, Wurzelkanalbehandlungen),
• chirurgische Maßnahmen (z. B. Wurzelspitzenresektion),
• parodontologische Leistungen (z. B. Taschentiefe < 3,5 mm mit Knochenabbau, Weichgewebsmaßnahmen, Behandlung knöcherner parodontaler Defekte, Untersuchungen zum Nachweis paropathogener Keime),
• Schienen und Aufbissbehelfe.

Funktionsanalytische und -therapeutische Leistungen sind nicht erstattungsfähig.

Bei Zahnärzten, die über keine Kassenzulassung verfügen, ist die Erstattung zusätzlich auf max. 50% des erstattungsfähigen Rechnungsbetrags beschränkt. Gleiches gilt für Behandlungen im Ausland, wenn die GKV keine Vorleistung erbringt.

Der Versicherer erstattet Rechnungen bei Zahnersatz für zahnärztliche Leistungen und für besonders berechnete zahntechnische Laborleistungen, wenn die Rechnung nach der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) bzw. der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) erstellt ist. Erstattungen erfolgen maximal bis zu den in den Gebührenordnungen vorgesehenen Höchstsätzen.

Die Höhe der Erstattung errechnet sich wie folgt: Ersetzt wird der erstattungsfähige Rechnungsbetrag anteilig, abhängig von der im Tarif CSS.privat ambulant erreichten Schadenfreiheitsklasse (SFK) zum Zeitpunkt der Behandlung.

Wird die Regelversorgung in Anspruch genommen, werden 100% des Rechnungsbetrags erstattet. Im Anschluss werden die von der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) oder einem anderen Kostenträger erbrachten Leistungen in Abzug gebracht.

Als Zahnersatz gelten Zahnprothesen, Zahnkronen inkl. Stiftaufbauten, Teilkronen, Zahnbrücken, Inlays, implantologische Leistungen sowie die Wiederherstellung der Funktion des Zahnersatzes (Reparaturen) und funktionsanalytische und -therapeutische Leistungen im Zusammenhang mit Zahnersatz.

Zu den implantologischen Leistungen zählen die zahnärztlichen Leistungen der Diagnostik, die Implantation und Freilegung des Implantats sowie alle mit der Implantation im Zusammenhang stehenden weichgewebs- und knochenaufbauenden Maßnahmen nach der GOZ.

Bei Zahnärzten, die ihre Kassenzulassung abgegeben haben, wird ein pauschaler Betrag als Leistung der GKV angerechnet. Dieser beträgt bei Zahnersatz 40%, bei Implantaten und Inlays 20% des erstattungsfähigen Rechnungsbetrags. Gleiches gilt für Behandlungen im Ausland, wenn die GKV keine Vorleistung erbringt.

Zahnärztliche Leistungen und zahntechnische Laborleistungen, die im Zusammenhang mit einem Inlay stehen, werden maximal bis zu einem Gesamtrechnungsbetrag von 500 € pro Inlay erstattet.

Funktionsanalytische und -therapeutische Leistungen werden nur erstattet, wenn mindestens 5 Zähne im Rahmen einer Behandlung mit Zahnersatz versorgt werden. Als Behandlung gilt in diesem Fall die mit einem Heil- und Kostenplan bei der GKV oder einem anderen Kostenträger beantragte und gemeinsam abgerechnete Behandlung. Wird kein Heil- und Kostenplan erstellt oder vorgelegt, gilt ein Zeitraum von 5 Wochen als Behandlung.

Für Zähne, die innerhalb des Zeitraums von 12 Monaten vor Beginn des Versicherungsschutzes nach diesem Tarifbaustein mit einer Füllung versorgt wurden, gilt eine Wartezeit für den Anspruch auf Leistungen aus diesem Tarifbaustein von genau 36 Monaten ab Beginn des Versicherungsschutzes.

Der Versicherer erstattet für Personen, die das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, bis zu den Höchstsätzen der GOZ/GOÄ, Kosten einer kieferorthopädischenr Behandlung.

Sofern für die Behandlung insgesamt kein Leistungsanspruch gegenüber einer GKV (KIG 1–2) besteht, erstattet der Versicherer bei medizinisch notwendiger kieferorthopädischer Behandlung:

• 80% des erstattungsfähigen Rechnungsbetrags;
• maximal 2.000 € Gesamterstattung je behandelter Kiefer pro Behandlungsfall.

Sofern für die Behandlung insgesamt ein Leistungsanspruch gegenüber einer GKV (KIG 3–5) besteht, erstattet der Versicherer für Mehrkosten im Rahmen einer kieferorthopädischen Behandlung:

• 80% des erstattungsfähigen Rechnungsbetrags;
• maximal 600 € Gesamterstattung je behandelter Kiefer pro Behandlungsfall.

Unter die Mehrkostenvereinbarung fallen kieferorthopädische Zusatzleistungen, wie z. B. Gold-, Keramik- oder Metallbrackets und unsichtbare Zahnspangen. Eigenanteilsrechnungen werden in der Regel von der GKV nach erfolgreicher Behandlung erstattet und fallen deshalb nicht unter die erstattungsfähigen Mehrkosten.

Bei Zahnärzten, die über keine Kassenzulassung verfügen, ist die Erstattung zusätzlich auf max. 50% des erstattungsfähigen Rechnungsbetrags beschränkt. Gleiches gilt für Behandlungen im Ausland, wenn die GKV keine Vorleistung erbringt.

Die Gesamterstattung für Zahnprophylaxe, Zahnbehandlung und Kieferorthopädie beträgt:

• vom 1. bis einschließlich 12. Monat ab Versicherungsbeginn maximal 500 €,
• vom 1. bis einschließlich 24. Monat ab Versicherungsbeginn maximal 1.000 €,
• vom 1. bis einschließlich 36. Monat ab Versicherungsbeginn maximal 1.500 €,
• vom 1. bis einschließlich 48. Monat ab Versicherungsbeginn maximal 2.000 €,
• vom 1. bis einschließlich 60. Monat ab Versicherungsbeginn maximal 2.500 €.

Ausschlaggebend ist das jeweilige Behandlungsdatum.

Die Leistungsbegrenzungen entfallen:

• bei einem Unfall, der sich nach Versicherungsbeginn des Tarifbausteins ereignet;
• nach Ablauf des 60. Monats ab Versicherungsbeginn.

Der Tarif sieht 11 Schadenfreiheitsklassen (SFK) vor:

Der zu einer SFK gehörige Beitragssatz wird auf den dem erreichten Alter entsprechenden Tarifbeitrag angewendet (also ohne Berücksichtigung eines Tarifzuschlags und eines Risikozuschlags).

Der Tarif sieht einen Schadenfreiheitsrabatt (SFR) von bis zu 25% vor.

Zum Versicherungsbeginn erfolgt die Einstufung in die SFK 5 (100% des Tarifgrundbeitrags). Der Vertrag wird jeweils zum 1. Januar des Folgejahres in die nächsthöhere SFK eingestuft (höchstens SFK 10), wenn die Versicherung zum 30. September des laufenden Versicherungsjahres bestand und seit dem 1. Oktober des vorangegangenen Jahres keine Leistungen aus dem Tarif gezahlt wurden. Maßgebend ist hier der Termin, an dem der Versicherer die Zahlung geleistet hat. Wurden in diesem Zeitraum Leistungen gezahlt, so erfolgt eine Rückstufung um 4 SFK (aber nicht tiefer als bis zur SFK 0).

Leistungen, die aus einem unvorhersehbaren Behandlungsbedarf während Urlaubsreisen von maximal 45 Tagen resultieren, sowie Leistungen für die Zahnprophylaxe (gemäß Tarifdefinition) bleiben ohne Einfluss auf die SFK.

Eine Leistung aus einem versicherten Baustein vermindert die SFK in allen abgeschlossenen Bausteinen des Tarifs CSS.privat ambulant. Zur Erhöhung der SFK muss in diesem Baustein und allen anderen abgeschlossenen Bausteinen Leistungsfreiheit vorliegen.

Rückabwicklungen von Leistungsauszahlungen sind im Tarif CSS.privat ambulant ausgeschlossen.